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置换液 透析液 滤器 抗凝 置管 治疗模式 置换液 ? 置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液 成份相似 ? 在成品化的置换液或透析液中以 乳酸盐或醋酸 盐 作为碱基，但对脓毒症伴 MODS 乳酸性酸中毒或肝 功能障碍者，不宜使用乳酸盐 ? 现在多主张用 碳酸盐 作为缓冲碱。 肝素抗凝 枸橼酸抗凝 ? ? 置换液 有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀 释法 优点 血流阻力小 不易凝血 不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层 可 减少抗凝剂用量 缺 点 清除率相对低 消耗更多的置换液 价格较贵。 优点 清除率高 减少了置换液的用量 节省治疗费用 缺点 血流阻力大 易发生凝血 肝素用量相应加大 透析液 通过透析液 的弥散作用，可增加小分 子溶质的清除率。 ? 可使用厂家配置的置换液或自行配置。 ? 置换液 透析液 滤器 抗凝 置管 治疗模式 抗凝 - 肝素 ? 对无活动性出血及凝血功能障碍者，常用 肝素或低分子肝素抗凝 ? 先用肝素（ 5000-10000Iu/L ）预充血滤器 及管道 肝素配置方法 ? 维 持量： 10 单 位 /kg.ml ，如 10kg ， 10ml× 10kg× 50ml=5000 单 位 ? 首 剂 ： 静 推或管路 内 推注 30-50 单 位 /kg ，相 当 于 3-5ml/ 次 ? 维 持量：予以 1-2.5ml/h 维 持 肝素抗凝监测指标 检测项目 正常值 体外循环 活化部分凝血酶时间 APTT 活化凝血时间 ACT 试管凝血时间 LWCT 25-37s 120-150s 5-12min 延长 50-100% 250-300s 20-30min 肝素抗凝副作用 ? 出血 : 1mg 鱼精蛋白中和 1mg 肝素，注意过敏体 质。 ? ? 血小板减少：肝素相关性抗体（ HIT ） 高血钾、瘙痒、血脂异常。 低分子肝素抗凝 用量同肝素 监测： 抗 Xa 因子活性测定。 过量： 1mg 盐酸鱼精蛋白中和 100 anti-XaIU 低 分子肝素。 剂量 0.3ml 0.4ml 0.6ml 低分子肝素（ WHO 1U AXa ） 3,075 4,100 6,150 ? 无肝素透析 ---- 生理盐水冲洗管路 安全性高 ? 日趋成熟 ? 值得推广 ? ? 枸橼酸钠注射液与血液中的钙离子形成可 溶性的螯合物，使血液中 Ca2+ 减少，阻止 凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作 用。 离子钙与凝血 ? 钙在血浆的分布 : 离子钙 (~50%) 1.1 - 1.3 mmol/L 总钙 2.2-2.6mmol/L 蛋白结合钙 (~40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) 0.05 mmol/L 儿童 CRRT 案例 患儿男， 9 月，因“发热 2 天，全身瘀点瘀 斑 1 天”入院。 ? 入院诊断：严重脓毒症、脓毒症休克、 DIC 、急性肾功能衰竭 ? 入院后予以积极抗休克、抗感染、机械通 气后，休克改善 ? 出现全身进行性浮肿、无尿、胸片提示肺 水肿征象、心音扩大、消化道出血。 ? 无尿 死亡 MODS 心衰、肺水肿、肾衰 ? 把患者的血液引出身体外并通过一种净化 装置，除去其中某些致病物质，净化血液， 达到治疗疾病的目的。 ? ? 血液透析 血液滤过 ? ? ? ? 血液灌流 血浆置换 免疫吸附 腹膜透析 连续肾脏替代治疗（ CRRT ） 是指所有缓慢， 24H 连续性清除体内水 和溶质的一种治疗方法。 发展 1977 ? Kramer 等首先报道了 连续性动静脉血液滤过 抢救急性 肾功能衰竭的患者，持续性，稳定性和简便性等优点。 ? 近 20 年来，技术上发展，多种模式治疗方式 1995 ? 在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确 定的 CRRT 的定义为： 采用 24 小时或接近 24 小时的一种 长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。 在国内发展 20 世纪 80 年代初 20 世纪 90 年代初 2000 年 ? 应用 CAVH 和简单装置治