肾功能不全病人手术的麻醉课件.pptVIP

此 ppt 下载后可自行编辑 肾功能不全病人手术的麻醉 肾功能不全 ? 急性肾功能不全 ? 各种原因引起肾功能急骤、 进行性减退出现的临床综合征 ? 慢性肾功能不全 ? 指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性 肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成 的临床综合征 肾功能评估 肾小球滤过功能与肾血流量是临床上了解肾功能的重要指标。 1 、肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾脏疾病过程 中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产 物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。 2 、肾血流量包括肾血流量（ RBF ）及肾血浆流量（ renal plasma low ， RPF ）。临床上一般不作为常规检查要求，但也 是肾功能的一个重要指标，特别是通过 RPF 与 GFR 测定，可以计 算出滤过分数（ filtration fraction ， FF ），这对了解许多生理 和病理生理情况有重要意义。 肾功能减退分期 ? 肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期） ? Ccr 50% ? 氮质血症期（肾功能不全失代偿期） ? Ccr 25-50% ? sCr 221μ mol/L ? 肾功能衰竭期 尿毒症早期 ? Ccr 10-25% ? sCr 221- 442 μ mol/L ? 终末期肾病 尿毒症晚期 ? Ccr 10% ? sCr 442 μ mol/L 系统回顾 —— 水和酸碱平衡紊乱 ? 无尿患者 ? 只有不感失水 ? 钠摄入过量 ? 水摄入过量 ? 多尿患者 ? 尿浓缩功能障碍 ? 急性失水 ? 代谢性酸中毒 系统回顾 —— 电解质紊乱 ? 细胞外钾 ? 高钾血症（或低钾血症） ? 高分解代谢 , 酸中毒 保钾利尿剂 输注 RBC → 急速致命的高钾血症 系统回顾 —— 电解质紊乱 ? 高磷血症 ? 骨钙沉积增加 ，低钙血症 ? 肾合成 vitD 减少 ? 低钙血症 ? 继发性甲旁亢 ? 肾性骨营养不良综合征 ? 低磷血症 ? 过度透析， 氢氧化铝治疗 ? 磷耗竭 ? 对肌松药敏感性增加 , 机械通气撤机困难 , CNS 功能障碍 系统回顾 —— 心血管系统 ? 高血压 ? 左室高电压 ? 高脂血症 ? 加速动脉粥样硬化 ? 贫血 ? 循环储备受损 ? 心肌缺血 ? 尿毒症性心包炎，心包填塞 ? 心功能不全 系统回顾 —— 呼吸系统 ? 早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降 ? 气促 ? 尿毒症性肺 ? 胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 ? 病理：肺水肿 ? 肺毛细血管通透性增加 PCWP 增加 ? 尿毒症性胸膜炎 系统回顾 —— 血液系统 ? 贫血 ? 正细胞正色素性贫血 ? 肾生成 EPO 减少 ? 骨髓抑制 ? RBC 寿命缩短 ? 胃肠道慢性失血 ? 尿毒症性凝血病 ? 血小板功能异常 ? 出血时间延长 ? 血小板凝集功能受损 ? 血栓形成倾向 ? 动静脉内瘘易阻塞 系统回顾 —— 代谢和免疫系统 ? 高血糖，高甘油三酯血症 ? 外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低 ? 蛋白质 营养不良 ? 蛋白饮食限制，长期蛋白尿 ? CAPD 蛋白丢失 ( 经腹膜 10-40 g/dl) ? 低蛋白血症，低胶体渗透压 ? 周围组织水肿，肺水肿 ? 淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损 ? 易感染 ? 尿毒症分解代谢效应 ? 伤口不愈，瘘，褥疮 系统回顾 —— 消化系统 ? 表现最早、最突出 ? 厌食，呃逆，恶心，呕吐 ? 自主神经系统病变 ? 胃排空延迟 ? 麻醉诱导易反流误吸 ? 消化道溃疡 系统回顾 —— 神经系统 中枢神经系统 ? 早期为功能抑制 ? 淡漠，疲劳，记忆力减退 周围神经病变 ? 下肢不安综合征 ? 下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏， 运动后消失 ? 加重 ? 记忆力，判断力，定向力， 计算力障碍 ? 欣快感，抑郁症，妄想， 幻觉，扑翼样震颤 ? 肢体无力，步态不稳，深肌 腱反射减退 ? 运动障碍 自主神经功能障碍 ? 体位性低血压，发汗障碍， 神经源性膀胱 ? 病理改变 ? 神经纤维脱髓鞘变 ? 嗜睡，昏迷 麻醉前评估 ? （一）在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估，对机 体承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价。尤其是对 伴有高血压、心脏病以及水电、酸碱平衡失调的病人，应尽 最大可能予以纠正。慢性肾衰病人容易出现感染，除用具、 操作要求严密无菌外，需用抗生素时，要选择对肾功能影响 最小的药。 ? （二）控制好心律失常，矫正心容量不足及贫血，使心功能 得到最大限度的改善。由于这些病人大多体质衰弱，蛋白质 丢失很多，耐药极差，容易用药逾量。 麻醉前评估 ? （三）严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失， 只得依靠摄入