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冠心病临床诊治心得 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病 (CHD) , 是以冠状动脉粥样硬化为基础, 心肌相对或绝对缺血缺氧等引起的一系列组织病理和功能损害的疾病, 隶属中医学“胸痹”、“心悸”的范畴, 是临床常见的心血管疾病, 发病率逐年增高, 且日益年轻化, 严重危害人类的身体健康, 影响人们的生活质量。冠心病主要分为5类:心绞痛、心肌梗死、猝死、无症状心肌缺血以及缺血性心理衰竭。临床上常分为急性冠状动脉综合征和稳定性冠心病。冠心病主要是由高血压、肥胖、糖尿病、高血脂、不良生活习惯、不运动、不良的心理情绪、过度饮酒以及不合理的饮食等因素造成的。随着季节的变化, 冠心病的发病率也随之变化。现就笔者近年来在临床对冠心病的认识、调治用药、临床案例及预防原则做一分享。中医论胸痹首见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》, 在该篇中论述胸痹的病因病机为“阳微阴弦”, 即胸阳不振, 中下焦有痰饮水湿等阴邪上犯, 痹阻胸阳, 气血运行不畅, 致胸痹的发生。《金匮要略》中虽未论及发病年龄的问题, 但冠心病以老年人为多是一个不争的事实。老年人随着年龄的增长, 体质逐渐下降。有的表现为阴虚, 有的表现为阳虚, 如心阳虚、脾肾阳虚就是胸痹发病的内因, 是根本;但并不是所有阳虚者都会患胸痹病, 胸痹的发病还需要具备另一病理变化, 就是痰饮水湿、瘀血等实邪, 这是标, 标本兼具, 痰瘀痹阻胸阳, 致气血运行不畅, 才会发生胸痹。该病多是本虚标实, 虚实错杂。常用的治法有:益气、养阴、涤痰、活血、化瘀、理气、温阳等法。常用药物:益气常用生晒参、党参、太子参、黄芪等;养阴多选麦冬、生地、石斛等;涤痰多用瓜蒌、薤白、法半夏、胆星、川贝等;活血化瘀多用丹参、赤芍、降香、郁金、当归、川芎、红花、桃仁、全蝎等;理气多用柴胡、炒枳壳、檀香等;温阳选用桂枝、淡附片、干姜等, 常用方剂有:黄芪生脉饮、补阳还五汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、黄芪防己汤、真武汤、苓桂术甘汤、黄连温胆汤、柴胡疏肝散等加减。但是临床病例多为虚实错杂, 治疗时需综合考虑, 虚实兼顾。典型病案分析 (1) 陈某, 女, 62岁, 2015年7月2日初诊。心悸、胸闷、乏力偶胸痛、反复不愈三年多, 头晕、寐差不易入睡时现, 纳食可, 大便日解一、二次不成形, 遂来我处就诊。心电图提示有心肌缺血。舌红苔微腻有裂纹, 舌下络脉瘀, 脉细弦。证属气阴两虚, 痰瘀痹阻。治拟:益气养阴, 涤痰活血。处方:太子参、黄芪、麦冬、五味子、瓜蒌皮、枳壳、薤白、半夏、铁皮石斛、郁金、丹参、赤芍、川芎、天麻、酸枣仁、炙甘草, 七剂, 水煎服。药后心悸、胸闷、乏力明显改善, 效不更方, 在此基础上进行药物加减, 一个月后诸症皆有明显缓解, 之后加减调治持续三个月, 诸症未现, 后断续用药至今。按:本病例是典型的气阴两虚、痰瘀痹阻的冠心患者, 根据本病病机, 运用黄芪生脉饮、瓜蒌薤白半夏汤为主方, 取得较好疗效。药用薤白、半夏等涤痰舒痹, 丹参、郁金、赤芍等活血化瘀, 瓜蒌皮、枳壳等疏肝理气, 黄芪、太子参、铁皮石斛、五味子等益气养阴。全方标本兼顾, 痰瘀同治, 共奏益气养阴、涤痰化瘀之效。 (2) 卢某, 男, 65岁, 2015年6月17日初诊。心悸、气急、胸闷反复不愈十多年, 近因活动后气急、夜间难以平卧、下肢肿胀就诊。有冠心病史, 舌暗红苔厚白腻, 脉沉紧。证属:心肾阳虚, 水饮上犯。治拟:温阳利水、宽胸理气、活血通脉。处方:生地、茯苓、丹皮、泽泻、车前子、牛膝、黄芪、干姜、桂枝、淡附片、丹参、川芎、地龙、瓜蒌皮、枳壳、薤白、半夏、猪苓, 七剂, 水煎服。药后心悸、气急、胸闷、下肢肿胀明显缓解, 继续维持该法治疗, 药物随症加减调整, 三个月后心悸、气急、胸闷只是偶尔出现, 下肢肿胀已瘥, 人感觉轻松, 无明显不适, 后继续巩固。按:本病例是典型的心肾阳虚、水饮上犯的冠心患者, 根据本病病机, 运用桂附地黄丸温补肾阳以治心阳虚衰之本、辅以黄芪、车前子、猪苓利水消肿治水饮上犯之标;再合瓜蒌薤白半夏汤通阳散结, 祛痰宽胸, 辅以地龙、丹参、川芎活血通脉。全方共奏标本兼顾, 虚实同治, 诸症皆明显好转。冠心病患者经过治疗好转后, 日常的预防一般要注意以下几方面: (1) 起居有常:应早睡早起, 避免熬夜, 临睡前不宜接触紧张、恐怖的信息。 (2) 饮食调摄:过食油腻、脂肪、糖类, 会促进动脉血管壁的胆固醇的沉积, 加速动脉硬化, 故不宜多食。饮食宜清淡, 多食易消化的食物, 有足够的蔬菜和水果, 少食多餐, 晚餐量要少, 肥胖患者应控制摄食量, 以减轻心脏负担。 (3) 精神调摄:精神紧张、情绪波动可诱发冠心病。应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。