儿童流行性脑脊髓膜炎诊断与治疗体会.docxVIP

儿童流行性脑脊髓膜炎诊断与治疗体会 摘要：目的 讨论儿童流行性脑脊髓膜炎的诊疗心得。方法 根据患儿的临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结果 流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎, 好发于冬春季, 也可全年散发。暴发性流脑不及时抢救会严重威胁生命。结论 在治疗上采取抗菌药物、补充血容量, 血管活性药物、强心剂以及重症监护等综合措施抢救, 病死率进一步有所下降。 0 引言流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎, 好发于冬春季, 也可全年散发。暴发性流脑不及时抢救会严重威胁生命。主要临床表现为突起发热、头痛、呕吐、皮肤有瘀斑、瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。此外, 脑膜炎球菌可不侵犯脑膜而仅表现为败血症, 其中重者可呈暴发型发作。感染亦可发生于上、下呼吸道, 关节, 心包及眼等部位1 临床表现1.1 普通型骤起发热, 有头痛、呕吐、嗜睡、颈强, 脑膜刺激症状包括布氏征、克氏征阳性。部分患儿发生惊厥, 甚至昏迷, 全身皮肤出现瘀点。1.2 暴发型脑膜炎球菌败血症 (华一佛综合征) :全身中毒症状明显, 数小时内体部广泛出现瘀点、瘀斑, 中央可坏死呈紫黑色, 迅速发生休克及弥散性血管内凝血 (DIC) 。患儿抽搐不止, 陷入昏迷, 脑水肿加剧, 可引起呼吸衰竭或脑疝。按临床表现分为休克型、脑膜脑炎型及混合型。2 诊断要点2.1 临床表现骤起发热, 有头痛、呕吐、颈强, 脑膜刺激症状包括Brudzinski征、Kernig征阳性, 全身皮肤出现瘀点。2.2 辅助检查2.2.1 血象白细胞总数升高, 中性粒细胞占优势。中毒症状严重时, 白细胞数可减少。入院后初12h内每4h进行血小板测定, 进行性减少者需注意发展为DIC。2.2.2 脑脊液检查细胞数增加至1000×102.2.3 细菌学检查皮肤瘀点涂片, 染色找细菌。咽拭、血液及脑脊液培养。脑脊液离心, 取沉淀物涂片, 染色找细菌。2.2.4 血电解质及血p H测定昏迷及休克者多次随访复查。2.2.5 DIC指标测定有出血倾向者测定。在用肝素后仍有出血者, 应随访DIC指标, 注意继发性纤溶发生。2.2.6 抗原检测有条件者采用乳胶凝集实验、血凝抑制实验, 酶联免疫吸附试验测定3 治疗3.1 病原治疗首选青霉素加氯霉素, 或青霉素加氨苄西林静滴。青霉素每日20-40万U/kg, 氯霉素每日50-70mg/kg (使用中严格监测血常规及氯霉素血浓度) , 氨苄西林每日200-300mg/kg, 分4次。上述治疗后2日重复脑脊液检查, 若未好转, 即改用头孢噻肟每日100mg/kg, 分3次静滴, 或头孢曲松每日100mg/kg分1-2次静滴。3.2 对症治疗3.2.1 一般治疗高热予以物理降温及退热剂如安乃近5-10mg/kg, 肌注物理降温。3.2.2 止痉出现惊厥用苯巴比妥饱和量20mg/kg, 维持量5mg/kg肌注或地西泮0.1-0.3mg/kg, 肌注或静注 (静注时应注意患者呼吸) 。颅内压升高及惊厥不止, 应予20%甘露醇1.25ml静注, 每4-6h 1次, 直至颅内压升高症状消失。3.2.3 糖皮质激素应用不列为常规治疗。对中毒症状严重, 颅内压增高明显的患儿可短期用3日, 常选用地塞米松每日0.5mg/kg, 分2次静滴或静注。3.2.4 呼吸道隔离直至咽拭培养阴性, 或病后7日。暴发型脑膜炎球菌败血症应有专人严守床旁, 密切观察病情, 及时进行抢救3.3 并发症治疗3.3.1 抗休克应补充血容量。纠正酸中毒及应用血管活性药物。先予中分子右旋糖酐10ml/kg静注, 然后用5%碳酸氢钠5ml/kg静注 (可提高10%二氧化碳结合力) 。血压仍不改善即用东莨菪碱或山莨菪碱静注, 前者剂量每次0.01-0.03mg/kg, 后者每次0.5-1mg/kg, 每10-15min静注1次, 直至血压回升。也可用多巴胺静滴。地塞米松每次0.5mg/kg静注有助休克恢复, 可用1-2次, 间隔12h。3.3.2 DIC处理皮肤瘀点迅速增加伴血小板减少, 在未测定DIC指标前可先用肝素1mg/kg, 静滴或静注1次, 必要时4小时后再给1次。其后, 需按DIC测定结果应用抗凝药物或抗纤溶药物。有继发性纤溶所致出血现象时需及时用6-氨基己酸80-100mg/kg溶于生理盐水或10%葡萄糖液100ml静滴, 或用氨甲苯酸100mg静注。以后随病情在数小时后重复应用。3.3.3 呼吸衰竭处理出现呼吸不规则、减慢、变浅, 及时用洛贝林 (山梗菜碱) 3-6mg静注或静滴, 隔数小时应用