检体诊断学：6 呕血与便血.pptVIP

呕血与便血 （hematemesis and hematochezia） 呕血： hematemesis 一、 概念 上消化道（屈氏韧带以上的消化道） 邻近器官（包括肝、胆、胰） 全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 鉴别： 1、咯血、口腔、鼻、咽部出血 2、进食血液制品、黑色食品 3、服用活性碳、铁制剂、铋制剂后吐出 1、 食管疾病： 食管静脉曲张破裂 食管炎 食管癌 食管异物 食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征） 食管裂孔疝 2、 胃及十二指肠疾病： 最常见为: 消化性溃疡 3、 肝、胆道疾病： 胆囊、胆道结石 胆道寄生虫（蛔虫） 胆囊癌、胆管癌及壶腹癌 急慢性胰腺炎 4、 血液疾病： 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 血友病 白血病 弥散性血管内凝血 其它凝血机制障碍等。 5、 急性传染病： 流行性出血热、 钩端螺旋体病、 爆发型肝炎等。 6、 其它： 系统性红斑狼疮、皮肌炎 尿毒症 呼吸衰竭。 呕血的原因常见的有 最多见 消化性溃疡 其次 急性胃黏膜病变 再次 食管或胃底静脉曲张破裂 再次 胃癌 考虑呕血的原因时，应首先考虑上述四种疾病 三、临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况） 四、伴随症状 1、上腹痛： 中青年人，慢性反复发作，周期性，节律性， ——多为消化性溃疡 中老年人，慢性上腹痛，无规律，厌食，消瘦， ——警惕胃癌 2、肝脾肿大 脾大 蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，腹水——肝硬化 肝大 肝区痛，肝区结节，质硬——警惕肝癌 3、黄疸： 黄疸，寒战，发热伴右上腹绞痛——可能为肝胆疾病 黄疸，发热，全身皮肤出血倾向，感染性疾病，如败血症 4、皮肤黏膜出血：血液病 5、其他： 二、病因 1、上消化道疾病（上节已述，可表现为便血或黑便，视出血量和速度不同） 2、下消化道疾病 1)小肠疾病：小肠肿瘤、小肠血管瘤、血管畸形、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠、肠结核、 Crohn病、寄生虫等。 3、全身性疾病： 血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病 传染性疾病如流行性出血热 遗传性毛细血管扩张症 维生素缺乏症：Vitc、Vitk缺乏 尿毒症、严重肝脏疾病、败血症等 例：急性上消化道出血，量大，速度快，刺激肠蠕 动加快，大便颜色可呈鲜红； 小肠出血，部位虽低，如果量小，速度慢，在 肠内停留时间过长，颜色可呈黑色，易被误诊。 2、其他症状：周围循环血量不足 失血性贫血 轻重与出血量、速度相关 出血部位与出血方式的关系： 血管畸形 急性出血性坏死性小肠炎 2)结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、UC、息肉、肿瘤、缺血性肠炎、血管退行性变等。 3)直肠肛管疾病：肿瘤。疾病：痔、肛裂、肛瘘。 Colorectal cancer Ulcerative colitis Ischemic Colitis 三、临床表现 1、便血的颜色取决于消化道出血 部位的高低 出血量大小 在肠内停留时间的长短 上消化道出血——暗红色血便或柏油样 下消化道出血——暗红或鲜红色 Hb肠内硫化物?硫化亚铁（黑色） 硫化物刺激粘液分泌 柏油便 血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射 —肛门、肛管疾病 暗红色果酱样脓血便—------阿米巴痢疾 粘液脓血便———急性菌痢、溃疡性结肠炎 洗肉水血样便———急性出血坏死性小肠炎 （药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性） * * 呕血与咯血鉴别 出血后痰的性状 无痰 痰中带血 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有） PH反应 酸性 碱性 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色