脊柱手术麻醉.docxVIP

骨科手术麻醉的有关问题 中国医疗麻醉 郭朝阳 骨科手术范围宽泛， 对循环、呼吸和神经系统的影响不尽同样， 而复杂多变的手 术方式和患者生理状况的不一样也给麻醉管理增添了困难微风险。 本文从骨科手术 麻醉面对的特别问题、 脊柱手术麻醉实行及优化等方面对骨科麻醉进行有关的探 讨。 一、骨科手术麻醉面对的特别问题 （一）脂肪栓塞综合症 （ fat embolism syndrome，FES） 脂肪栓子在骨科手术患者血液中广泛存在， 但极少引起 FES[[i]]。研究发现， FES 发病与脂肪栓子之间的有关性其实不显然， 而与中性粒细胞激活为主的急性肺内炎 症反响有关性更强 [[ii],[iii]] ，因今后者成为 FES 基础研究领域的焦点。除对肺脏 的影响，脂肪栓塞亦可能造成脑部的损害， 对骨折和骨科术后 2～3d，特别是老 年人，出现神经症状而无局灶定位体征的患者， 应警惕脑部脂肪栓塞的可能， 在 创伤救治的过程中应注意患者神经症状的改变。 （二）深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT ）和肺栓塞（ pulmonary embolism， PE） 骨科手术患者因为创伤（特别是重要创伤和下肢创伤）、手术、制动或下肢瘫痪 等原由，围术期 DVT 风险较大，特别是 膝上 DVT 更易致使肺栓塞危险 。术前 编写版 word 需要应用物理、药物等预防举措，并检查下肢血管超声等以清除 DVT 。多发创 伤患者在院内发生静脉血栓栓塞的患者达 50%以上，可考虑应用间歇式充气压迫 装置或弹力袜等物理手段预防静脉血栓， 如出血已控制则可考虑应用抗凝药物预 防。采纳适合预防举措前提下， 麻醉方法对改良术后深静脉血栓形成发生率未发 现显然的差别。 关于高危患者， 一定重视预防 DVT 和 PE，中华麻醉学会骨科学 组近期将公布围术期深静脉血栓和肺栓塞防治指南，敬请关注。 肺气栓是由静脉空气栓塞惹起的肺栓塞。采纳监测呼气末 CO2 分压、经食道超 声心动图（ TEE ）探测等利于提早发现，实时办理。 关于特别体位手术，如胸椎 减压手术、脊柱后凸畸形改正和坐位手术等要特别注意此类问题。 （三）体位问题 术前颈部使用 Halo-Vest 固定支架的患者可能存在困难气道；俯卧位脊柱手术可 能使眼部受压致使术后失明； 半坐位及沙岸椅位可能出现空气栓塞、 呼吸道管理 困难的状况。 由体位致使的心脏受压、 流出道阻塞可能造成严重低血压， 关于脊 柱后凸畸形改正等高危手术，使用 SVV、TEE 监测等可能有利于血流动力学的 监测和调控。 （四）止血带 近来一项鉴于 MEDLINE 、EMBase等数据库的 Meta 剖析对应用止血带的安全性 进行商讨 [[iv]]，共归入 1159例 TKA 患者，结果显示，应用止血带能够减少患者 术中出血量，但不可以减少总出血量和输血量， 不可以减少住院时间， 不可以改良 TKA 术后膝关节的功能恢复，且增添了 DVT 、切口味染和血肿、膝关节淤斑的发生 编写版 word 率，还可惹起膝关节肿胀和痛苦。所以，应用止血带的利与弊值得关注和衡量。 有研究显示，止血带的应用激活了手术下肢局部的凝血和纤溶系统， 开释止血带 时可惹起系统性的凝血和纤溶改变 [[v]]，循环和内环境的改变也应惹起足够重视。 （五）骨水泥植入综合征 1997年 Byrick 提出骨水泥植入综合征 （ bone cement implantation syndrome，BCIS） 的观点：低血压、心律失态、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压增高、凝血功 能改变、哮喘发生等一系列临床症状 [[vi]] 。固然关于 BCIS 的发活力制还没有完整 了然，但骨水泥毒性、 髓内高压、组胺开释和高敏反响三种学说仍是在必定程度 上获得了学术界的认同。近来几年来，因为 TEE 证明 BCIS 患者肺栓塞现象的存在， 所以髓内高压致肺栓塞学说是当前最具说服力的 BCIS 发病体制。 （六）严重创伤 创伤患者的液体管理和休克复苏主要包含血流动力学管理、 凝血管理及代谢管理 个方面。血流动力学管理包含容量增补、采纳手术或器材止血、药物治疗等， 当前仍无凭证表示晶体液和胶体液哪一种种类的液体补液成效更佳； 凝血管理可绘制血栓弹力争（ TEG ），有利于指导血液制品输注。近来几年来的研究发现，应用氨甲环酸（ TXA ）拥有很大获益，在创伤后 1～ 3h 内赐予 TXA 可降低出血的风险， 3h 后赐予则可增添此风险；代谢管理包含监测血液酸碱度（ pH ）、电解质水平及血糖水平。胃黏膜内 pH（ pHi ）可作为局部组织灌输的指标。严重多发创伤患者可能伴有胸腹脏器等损害， 办理骨科创伤的同时， 应注意对脏器损害的评估， 编写版 word 采纳便携超声