老人健康状况自我陈述书--实用.docVIP

精选文档 附件 4-1 健康状况自我陈说书 长辈姓名： 性别： 年纪： 长辈身高： 米 体重： 千克 / 公斤 一、既往病史及现病史 外伤 □否 □有 骨折 □否 □有 走失 □否 □有 3 个月内 次 老年痴呆症状 □否 □有 手术史 □否 □有 □无 □高血压 □糖尿病 □中风（□脑堵塞、□脑出血） □心脏病 □帕金森 现有疾病 □慢性关节炎 □恶性肿瘤 □白内障（左 / 右 / 双眼）□慢性堵塞性肺病 □精神病 □传得病 □其余 注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及能否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写详细部位。 二、现服药状况（ □自己保存药物并自己服药 □一致派药并自行服用 □一致派药并监护服用 ） 序号 药名 剂量 服药频率 服药方法 服药注意事项 医院处 自备 方开具 注：医院处方开具及自备项依据实质状况勾选即可。 三、基本生活状况 项目 长辈状况 睡眠 □优秀 □早醒 □易醒 □难入眠 □其余 皮肤状况 □优秀 □瘙痒 □皮损 □褥疮 饮食 □正常 □需喂食 □鼻饲 □硬饭 □软饭 □粥 □糖尿病餐 □素餐 □其余 牙齿状况 □优秀 □无牙 □零落 □无假牙 □有假牙（□上 □下 □所有 □只） 小便 □正常 □失禁 □尿管 大便 □正常 □失禁 痛苦 □无 □有，部位 视力 □优秀 □模糊 □失明（□左 □右） □协助器： 听力 □优秀 □要高声 □失听（□左 □右） □协助器： 语言表达 □优秀 □只好说简单句语 □不可以经过过语言进行交流 理解能力 □优秀 □只好理解简单语句 □不可以理解 活动能力 □卧床 □不需要协助器具 □需要协助器具：□拐杖 □四脚杖 □助行器 □轮子助行器 □轮椅 □其余 ___________ 3 个月内摔倒 □无 □有 次 抽烟 □无 □有 喝酒 □无 □有 性格、兴趣喜好 特别生活习惯 食品及药物过敏史 . 精选文档 其余需注意的事项 陈说人： 与长辈关系： 陈说时间： 署名： 说明：①本陈说书由入住长辈（家眷或监护人）填写，一定照实陈说，因隐瞒真相而造成的不良结果自负，报告的病史应为入住前所患疾病的状况；②特别状况下，本陈说书可由入住长辈（家眷或监护人）口述，养老机构工作人员填写，经入住长辈（家眷或监护人）阅览无误后，署名并按手印确认；③本陈说书，视为养老服务合同附件，拥有同样法律效应。 .