何庆勇副教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸的经验.docxVIP

何庆勇副教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸的经验 心悸是临床常见的一种病证, 主要表现为患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、甚则不能自主,包括西医学中各种原因引起的心律失常,如神经官能症、室性早搏、房性早搏、心动过速、心动过缓、心房颤动或扑动, 以及心功能不全等病证。有研究报道我国65岁老年人心律失常发病率为30.62%1柴胡加龙骨牡蛎汤方证柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。由12味药物组成:柴胡四两,龙骨、黄芩、生姜、 铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半,半夏二合半,大黄二两,牡蛎一两半,大枣六枚;上十二味,以水八升,煮取四升,纳大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升, 本云柴胡汤,今加龙骨等。柴胡加龙骨牡蛎汤用于治疗少阳病兼有表里三焦俱病之心悸、心烦、胸闷等。 民国·曹颖甫柴胡加龙骨牡蛎汤方中柴胡苦辛微寒,归肝胆经, 透达少阳半表之邪外散、舒畅经气之郁滞;黄芩苦寒, 归胆肺脾胃大小肠经,清泄少阳半里之热;柴芩相伍, 和解枢机,共解少阳之邪。半夏辛温有毒,归脾胃肺经, 和胃降逆止呕。 人参甘微苦微温、归肺脾心经,大枣甘温、归脾胃心经,参枣共用益气健脾、安神益智,以扶正祛邪。生姜辛温,归肺脾胃经,合半夏制毒止呕,合柴胡散邪,合大枣调和营卫。龙骨甘涩平、归心肝肾经,牡蛎咸微寒、归肝胆肾经,二者重镇安神、止烦惊;铅丹辛微寒有毒、归心肝经,镇惊安神,除热下气。 桂枝辛甘温、 归心肺膀胱经,茯苓甘淡平、归心脾肾经,桂苓同用温扶脾阳助水运、 助太阳气化而行津液利小便。 大黄苦寒,归肝脾胃大肠心包经,泄阳明热、和胃气而止谵语至此,少阳、阳明、太阳三焦之邪得除,诸症乃解。2柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸经验2.1坚持方证辨 证 —主要方证是胸闷 、 惊悸 、 脉弦何师临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤最核心要点之一是坚持方证辨证。著名伤寒大家刘渡舟明确指出“方与证是伤寒学的关键”2.2力求原方原量—注重仲景相对剂量 、用磁石代铅丹何师临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤另一个核心要点是按原比例用药(即仲景相对剂量)及每个药物都用。 王付2.3擅长经方叠 用—多合用瓜 蒌薤白半夏汤或桂枝 茯苓丸张仲景 《伤寒论·辨太阳病脉证并指上第五有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之说,开创了辨证论治的先河。 曹颖甫3典型案例雷某,男性,60岁,初诊时间:2014年2月14日主诉:间断心慌、憋闷1年,加重2周。 现病史:患者于1年前出现心慌、憋闷,伴有背痛,行冠脉CTA示及冠状动脉造影,诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常 频发室性早搏”,2周前心慌憋闷加重。 刻下症见:心慌频作、夜间加重,易受惊、稍闻声音即受惊心慌;憋闷,稍活动(如穿袜子)即喘憋、气短;后背隐痛,夜间难以平卧;盗汗;怕冷,无后背凉;口干,晨起口苦口粘;头晕,耳鸣2年;双下肢发沉;脾气急,纳可,入睡可,多梦;大便偏干,小便频。 查体:舌质暗、舌边有瘀斑,苔薄黄,脉弦滑。既往2型糖尿病病史1年、血脂异常病史5年。 中医诊断:心悸。 证属少阳病兼有表里三焦俱病、痰瘀痹阻。 治宜疏解少阳、宽胸散结、活血通络、安神定悸。 遂投以柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸:柴胡18 g,煅龙骨20 g煅牡蛎20 g,黄芩9 g,党参9 g,清半夏12 g,大枣20 g生姜12 g,大黄6 g,茯苓10 g,桂枝10 g,磁石15 g,桃仁12 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,薤白35 g,瓜蒌25 g以白酒60 m L及水2000 m L煎服,日1剂、分早晚2次服用。 5剂后,患者易惊、稍闻声音即受惊消失,心慌改善30%,憋闷、后背隐痛及夜间不可平卧减轻30%,活动喘憋减轻20%,盗汗减轻60%,效不更方,原方改龙骨为30 g,牡蛎为30 g,磁石为18 g,再服4剂时,出现肠鸣失气,排出大量黑黏热便,便后自觉轻松舒适,心慌减轻50%,憋闷、后背隐痛减轻40%、夜间可平卧爬2层楼梯不觉喘憋,盗汗减轻70%,口苦消失,口黏改善50%,下肢发沉改善50%,头晕、耳鸣改善50%, 纳香。 上方减大黄为3 g,薤白为25 g,桃仁9 g用量, 加大桂枝量为15 g, 继服5剂, 患者心慌好转60%~ 70%,憋闷好转50%,余诸症若失。 上方加用枳实12 g, 继服6剂,患者无明显心慌、憋闷发作。随访1月,诸症悉愈。按:本案患者以心慌、憋闷、易受惊吓为主要表现, 兼有头晕、耳鸣、下肢沉重,正合柴胡加龙骨牡蛎汤“胸闷烦惊”“一身尽重”, 故投以柴胡加龙骨牡蛎汤疏解少阳、兼清阳明、助太阳运化、镇惊安神。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说“胸痹不得卧,心痛彻背者