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肝移植术后胆道并发症的处理（全文） 肝脏移植已经成为治疗各种终末期肝病的有效方法， 改善了患者生活质量。然而，肝移植术后胆道并发症仍是移植技术中难以处理的一个薄弱环 节，被称为阿基里斯之踵 [1] ，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生 存率， 已经引起全球肝移植界的密切关注 [2] 。但胆道并发症发生率各中心报道不同，其主要形成原因较为复杂，诊断及处理方法也值得我们展开进 一步探讨。 一、胆道并发症概况 自 1963 年 Starzl 施行首例人体原位肝移植术以来，肝移植已成为治疗各种终末期肝病的有效手段，随着肝移植手术技术的日趋成熟，移植例数的逐渐增多，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍 然有 5.8 ～ 24.5 ％[3] ，平均 10 ％左右， 并以术后早期多见， 严重影响手术的成功和病人的康复。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石、 胆泥、管型、胆汁瘤、胆道出血及壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆 漏最为常见， 约占 70 ％，主要发生在肝移植术后早期． 一般与胆道重建技术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、 缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关 [4] 。 二、胆道并发症形成的原因 1.缺血性损伤（包括热缺血损伤、冷缺血损伤及缺血再灌注损伤）： 1. 缺血性损伤（包括热缺血损伤、冷缺血损伤及缺血再灌注损伤）： 随着供肝短缺的矛盾日益突出，无心跳供者（ NHBD ）作为一种器官来源受到愈来愈多的关注。与脑死亡供者不同，来自 NHBD 的供肝均不可避免地经历了一段热缺血损伤，随后在已存在热缺血损伤的供肝将面临继后 的冷保存缺血损伤。上述经历冷、热缺血的胆道，在恢复血流灌注后必然 要经受缺血再灌注损伤的打击。而胆管上皮细胞是保存及再灌注损伤的敏 感部位，研究显示胆管上皮细胞较肝细胞更能抵抗缺血损伤，而耐受再灌 注损伤的能力则远低于肝细胞，原因是再灌注过程中胆管上皮细胞产生的 毒性氧自由基是肝细胞的 5 倍，而作为内源性抗氧化剂的谷胱苷肽含量确较肝细胞少 7 倍[5] 。2.免疫损伤： Logistic 回归分析表明，在常见的几个 因素中， 急性排斥反应是重要的危险因素。 排斥反应的靶器官为胆道上皮， 可直接造成胆道损伤，继而胆管狭窄或形成胆结石，这与 Turrion[6] 等的观察结果相符。 3.肝动脉栓塞（ HAT ）：胆道的单一血供与肝脏的双重血供不同，肝外胆道的上部由肝右动脉的分支供血，肝外胆道的下部由胰十 二指肠后上动脉供血，而胆道直接血供主要来源于胆道周围的毛细血管丛 （ PBVP），所以一旦发生 HAT ，必然会影响胆管血液供应，导致胆管吻合口愈合不良，最终引起胆漏、胆道狭窄等并发症。 Zheng SS 等[7] 报道肝动脉间断吻合组（ 1/102 ） HAT 发生率明显低于肝动脉连续吻合组 （ 6/96 ）。 4.胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节， 早在 1976 年就被 Calne 称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方 式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度 而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还 而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还 是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证 胆道血供、充分把握对位和驰张。 T.Bacchella[8] 等通过一组临床资料回顾分析表明，采用胆管对端连续吻合，术后无一例胆漏发生，胆道并发症 明显减少，而其中壶腹部功能障碍占 62.5 ％。 5. 肝脏及胆道灌注保存液： 充分有效的胆道灌注冲洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护。原因是 胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，其程度是基于胆盐的浓度和 成分[9] 。6.感染因素：胆管上皮损伤会引起细菌性、真菌性、病毒性胆管炎。Starzl[10] 等发现胆泥和胆石的发生与感染关系密切，并认为感染也 与狭窄有关，可促进狭窄的加重。 7.ABO 血型不符：肝脏因在免疫学上的 特殊性，加之供肝来源的限制，临床上屡有供受体 ABO 血型不合的肝移植报道，其中不乏长期存活者。但 ABO 血型不合者移植术后的胆道及血管并发症发生率增多， 可高达 56 ％[11] ，主要原因是受体的抗体作用于内皮细胞及胆管上皮细胞的供体抗原，造成上述结构的损害。数据统计表 ABO 血型不合肝移植术后发生急性排斥反应、 肝叶坏死和血管、 胆道并发症均较血型相符者多 [12] 。8. 其他：引起肝移植术后胆道并发症的原因众多且复杂，还有原发性疾病复发，如原发性硬化性胆管炎；药物损伤等， 移