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肝移植术后胆道并发症的处理（全文） 肝脏移植已经成为治疗各种终末期肝病的有效方法， 改善了患者生活质 量。然而，肝移植术后胆道并发症仍是移植技术中难以处理的一个薄弱环 节，被称为阿基里斯之踵 [1] ，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生 存率， 已经引起全球肝移植界的密切关注 [2] 。但胆道并发症发生率各中心 报道不同，其主要形成原因较为复杂，诊断及处理方法也值得我们展开进 一步探讨。 一、胆道并发症概况 自 1963 年 Starzl 施行首例人体原位肝移植术以来，肝移植已成为治 疗各种终末期肝病的有效手段，随着肝移植手术技术的日趋成熟，移植例 数的逐渐增多，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍 然有 5.8 ～24.5 ％[3] ，平均 10 ％左右， 并以术后早期多见， 严重影响手术 的成功和病人的康复。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石、 胆泥、管型、胆汁瘤、胆道出血及壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆 漏最为常见， 约占 70 ％，主要发生在肝移植术后早期． 一般与胆道重建技 术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、 缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关 [4] 。 二、胆道并发症形成的原因 1. 缺血性损伤（包括热缺血损伤、冷缺血损伤及缺血再灌注损伤）： 随着供肝短缺的矛盾日益突出，无心跳供者（ NHBD ）作为一种器官来源 受到愈来愈多的关注。与脑死亡供者不同，来自 NHBD 的供肝均不可避 免地经历了一段热缺血损伤，随后在已存在热缺血损伤的供肝将面临继后 的冷保存缺血损伤。上述经历冷、热缺血的胆道，在恢复血流灌注后必然 要经受缺血再灌注损伤的打击。而胆管上皮细胞是保存及再灌注损伤的敏 感部位，研究显示胆管上皮细胞较肝细胞更能抵抗缺血损伤，而耐受再灌 注损伤的能力则远低于肝细胞，原因是再灌注过程中胆管上皮细胞产生的 毒性氧自由基是肝细胞的 5 倍，而作为内源性抗氧化剂的谷胱苷肽含量确 较肝细胞少 7 倍 [5] 。2. 免疫损伤： Logistic 回归分析表明，在常见的几个 因素中，急性排斥反应是重要的危险因素。 排斥反应的靶器官为胆道上皮， 可直接造成胆道损伤，继而胆管狭窄或形成胆结石，这与 Turrion[6] 等的 观察结果相符。 3.肝动脉栓塞（ HAT ）：胆道的单一血供与肝脏的双重血 供不同，肝外胆道的上部由肝右动脉的分支供血，肝外胆道的下部由胰十 二指肠后上动脉供血，而胆道直接血供主要来源于胆道周围的毛细血管丛 （PBVP ），所以一旦发生 HAT ，必然会影响胆管血液供应，导致胆管吻 合口愈合不良，最终引起胆漏、胆道狭窄等并发症。 Zheng SS 等 [7] 报道 肝动脉间断吻合组（ 1/102 ）HAT 发生率明显低于肝动脉连续吻合组 （6/96 ）。4.胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节， 早在 1976 年就被 Calne 称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影 响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方 式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度 而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还 是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证 胆道血供、充分把握对位和驰张。 T.Bacchella[8] 等通过一组临床资料回 顾分析表明，采用胆管对端连续吻合，术后无一例胆漏发生，胆道并发症 明显减少，而其中壶腹部功能障碍占 62.5