医院安全（不良）事件管理制度.docxVIP

编 号 NFYZD-ZGK-02-2021 版 本 1 制度名称 医院安全（不良）事件管理制度 总页码 8 适用范围 全院 修订日期 2021-01-19 制定部门 质管科 生效日期 2021-02-07 1、目的: 鼓励医院工作人员及时、主动报告不良事件（包括警讯事件和近似错误）信息，规范医院安全（不良）事件的报告、分析和持续质量改进。增强风险防范意识，提供风险防范能力。 2、参考文件： 《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫生部【2011】4号) 《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》(国家市场监督管理总局令第1号) 《医疗质量管理办法》(国家卫生计生委2016版) 中国医院协会患者安全目标2021版 3、内容： 3.1定义： 3.1.1不良事件的定义：医院不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 3.1.2漏报：主要指强制性报告的医院安全（不良）事件未上报。 3.1.3缓报：医院安全（不良）事件未在规定时间内上报。 3.2权责 3.2.1工作人员：发生和/或发现不良事件应立即处理并报告科室负责人，同时登录院内网不良事件管理系统上报。 3.2.2安全专管员：协助科室负责人督促工作人员及时上报不良事件，严重不良事件的持续质量改进。 3.2.3各科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将不良事件损害降到最小。将警讯事件上报给主管职能科室，督导信息上报、组织分析与改进落实。 3.2.4职能科室负责人: 根据事件分类归属到各职能科室处理，协调、督促改进措施的落实，核查漏报、瞒报及缓报等情况，并定期向相关委员会做工作汇报。 3.2.5质量管理办公室：接收全院不良事件，将跨部门的不良事件及系统性问题会签给各相关部门并组织讨论，提出改进意见、督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.2.6医院质量与安全管理委员会：定期召开例会分析、总结I级及II级事件，并提出改进措施；进一步完善修订医院质量管理相关制度和流程；组织对全院职工进行医院安全（不良）事件报告制度的教育和培训。 3.3根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告： 3.3.1药学不良事件 3.3.1.1药品不良反应事件（国家）：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 3.3.1.2药物事件：药物治疗过程中相关的异常事件，包括药品质量问题、药物保管不当、药物医嘱错误、药物调剂错误、药物运送错误、给药错误、 信息流转错误等。不包括：药品不良反应。 3.3.2护理不良事件 3.3.2.1跌倒坠床事件：因意外跌落至地面或其他平面的异常事件。 3.3.2.2管道滑落事件：任何管路滑脱、自拔、误拔、错接、阻塞及未开启等事件。 3.3.2.3院内/外压力性损伤事件：是由于局部组织长期受压、发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 3.3.2.4药物外渗事件：液体渗出、外渗事件，包括各种导管及注射方式下的液体渗出与外渗。 3.3.2.5潮湿相关性皮肤损伤（MASD）：皮肤长期暴露于各种体液（如尿液、便液、汗液、伤口渗液、唾液或黏液等）而导致的皮肤炎症性反应/溃烂及继发性感染。 3.3.2.6粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）：是指在移除粘胶产品后的30 min 甚至更长时间内，皮肤出现持续性红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂伤等皮肤异常的症状。 3.3.2.7烫伤事件：由无火焰等高温液体（沸水、热油、钢水）、高温固体（烧热的金属等）或高温蒸气等所致的组织损伤。 3.3.3医疗不良事件 3.3.3.1麻醉事件：与麻醉相关的异常事件，包括麻醉过程、药物剂量、药品种类等相关的事件以及麻醉并发症等事件。 3.3.3.2手术事件：在手术前、手术中、手术后过程中的异常事件，包括手术患者错误、手术部位错误、手术操作错误、异物遗留体内、手术非预期并发症等。 3.3.3.3院内不预期心跳停止事件：发生在医院内非原疾病病程可预期的心跳停止事件。 3.3.3.4非预期事件：包括非预期重返ICU或延长住院时间、出院后30天内再入院、非计划再次手术事件。 3.3.3.5检查/检验/病理切片事件：与检查/检验/病理切片等过程相关的异常事件：包括丢失或弄错标本，漏报、迟报、错报结果、试剂事件等。 3.3.3.6一般诊疗事件：包括诊断不当、治疗不当、诊疗记录不当、信息传递错误和医院沟通事件。 3.3.3.7投诉事件：来访的院内外投诉。 3.3.4总务不良事件：环境、公共设施、营养与饮食、转运、水电气空调、废弃物处理、物品运送、食物中毒等异常事件。 3.3.5院内感染不良事件