中医内科学 鼓胀.ppt

鼓胀悬饮 鼓胀晚期，出现悬饮，证见腹大胀满日甚，伴见呼吸、转侧则胸胁疼痛加重，喘促不宁，甚则不能平卧，病侧肋间胀满。 可用椒目瓜蒌汤加减以泻肺祛饮，降气化痰 药用桑白皮、葶厉子、椒目泻肺利水，炙麻黄、杏仁、桔梗以宣肺利水，苏子、陈皮、半夏、茯苓、枇杷叶、瓜蒌皮降气化痰。 鼓胀痿证 鼓胀晚期，出现痿证，证见腹大如瓮，伴见下肢痿软无力，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，骨瘦如柴，舌质红少苔，脉细数。 治疗予六味地黄丸加减。 药用生地、淮山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、猪骨髓、牛骨髓，滋补肝肾，虎骨、牛膝强壮筋骨，当归、白芍养血柔肝。 病案分析 许某，男，56岁，工人。2007年3月6日就诊。患者既往有嗜酒病史20余年，每日饮60度二锅头白酒一瓶，约500ml，一周前自觉腹部胀大，尿少，排尿不畅，故前来门诊求治。 刻下症见：腹部胀大，食后胀满更甚，脘腹撑急，烦热口苦，口渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结。 既往史：既往有嗜酒病史二十年，无肝炎及血吸虫等疾病史。 病案分析 体格检查：查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 120/85mmHg，，神志清楚，形体偏胖，巩膜轻度黄染，心肺正常，腹部膨隆，肝肋下三指，质中，无触痛，移动性浊音（+），腹壁静脉怒张，剑突下无压痛，莫菲氏征（-），双下肢凹陷性水肿，余无其它阳性体征。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 理化检查：腹部B超提示：肝硬化，门静脉增宽，腹水8CM，胆囊结石。肝功能检查：总胆红素（TBIL）：80 umol/L，间接胆红素（iBIL）：42 umol/L，直接胆红素（DBIL）：38 umol/L，ALT：85U，AST125U，ALB25U。血常规：（-），大便常规+潜血(-)。 诊疗思路—诊断与鉴别诊断 患者既往有嗜酒病史二十年，以腹部胀大1周前来就诊，伴有尿少，排尿不畅，巩膜轻度黄染，腹壁静脉怒张，符合“鼓胀”的发病特点及证候特征，故诊断为“鼓胀”。 患者伴有腹水和双下肢浮肿，故需要与水肿相鉴别。 水肿的临床表现是以颜面、四肢浮肿为主，水肿多在肌肤，初起从眼睑部开始，继则延及头面四肢以至全身，亦有从下肢开始水肿，后及全身，皮色—般不变。后期病势严重，可见腹胀满，不能平卧等症。 本病以腹部胀大坚满为主，与水肿不难鉴别。 诊疗思路—辩证分析 患者饮酒过度，脾胃运化不及，酿生湿热，湿热壅滞肝胆，胆汁泛溢，导致巩膜黄、皮肤黄和小便黄-黄疸；湿热蕴结中焦，日久土壅木郁，肝气郁结，气滞津液停聚成痰，气滞血瘀痰凝日久导致肝脏肿大—积聚；黄疸积聚日久则肝脾肾俱损，导致水停腹中，气滞、血瘀、水湿互结腹中，故见腹部胀大，食后胀满更甚，脘腹撑急，腹壁绷急拒按—鼓胀； 热盛于内，故见烦热口苦，水湿内停，故见渴不欲饮；湿热蕴结，清浊分泌失常，故见小便黄赤短少，大便秘结； 舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿热蕴结之象。 综观舌脉症，病位在肝脾肾，病性以实为主，证属水热蕴结。 诊疗思路—辩证分析 诊断：鼓胀(水热蕴结)。 治法：清热利湿，理气化瘀利水。 方药：中满分消丸加减。 黄芩10g，黄连6g，知母10g，猪茯苓各30g，泽泻20g，益母草30 g，厚朴10g，枳实10g，半夏9g，陈皮10g，砂仁3g(后下)，姜黄10g，酒军10g，生白术30g，茵陈15g，生甘草6g。 诊疗思路—类方运用 中满分消丸与甘露消毒丹均有清热利湿的功效。 中满分消丸中黄芩、黄连、知母能清热化湿，厚朴、枳实、半夏、陈皮理气燥湿，人参、白术、干姜、甘草、砂仁健脾温中化湿，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，故偏重于治疗湿热内蕴之鼓胀； 甘露消毒丹中滑石、茵陈、木通和黄芩清热化湿，贝母、射干、连翘和薄荷清热解毒，散结消肿而利咽，石菖蒲、白寇仁、藿香芳香化浊，于清热化湿中长于解毒散结消肿，故偏重于治疗湿温时疫，邪在气分，湿热并重，见发热，咽喉肿痛或黄疸之证。 诊疗思路—用药心得 水热蕴结之鼓胀，往往兼有黄疸，需用清热化湿药物，开始予茵陈蒿汤进行治疗。 本病多伴有瘀血，治疗当合用丹皮、赤芍凉血化瘀。 残黄属于阳黄用青黛、白矾以清肝热化痰湿，阴黄用白矾化痰退黄。 诊疗思路—辅助检查 行腹部B超检查，以明确肝胆胰腺情况。 行腹部CT检查，以明确肝胆胰腺病变，排除相关肿瘤。 行腹腔穿刺检查，以明确腹水的性质、血清腹水白蛋白的梯度以及腹腔是否有感染。 检查血常规、大便常规、尿常规、肝肾功能，肝炎分型，自身免疫抗体等，以排除是否有肝炎，以及肝炎的分类。 行消化道肿瘤标志物检查，排除肝癌等肿瘤。 诊疗思路—临证导航 本证为鼓胀的重证，如果能正确清热利湿，理气化瘀利水治疗，可望缓解。 湿热之邪未去，耗伤阴液，而转化为肝肾阴虚证，出现口燥唇干，心烦失眠，齿鼻时或钮血等症，治疗当滋养肝肾，凉血化瘀，方用一贯煎合膈下逐瘀汤加减。 湿热之