梅州市基本医疗保险医疗费用方法的解读PPT课件.pptVIP

医院应对的策略 最短的时间，最少的费用治好病----向质量要效益。 促进医疗机构：加强成本管理；促进合理用药；提高诊疗能力，优化诊疗方案。 第二十二页，共三十一页。 * 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 专业医学。 知识课件。 梅州市基本医疗保险医疗费用方法的解读---总额控制、病种分值结算 丰顺县人民医院 第一页，共三十一页。 * 出台的背景： 部分地方医疗费用不合理增长，医保基金面临崩盘 目的： 完善医疗保险支付制度， 建立基本医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制， 推动医疗服务的精细化管理， 切实维护基本医疗保险参保人的基本医疗权益， 保障基本医疗保险基金平稳运行 第二页，共三十一页。 * 三大文件 根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号） 《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办[2017]65号） 《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号） 第三页，共三十一页。 * 分配原则 住院费用按“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算 。” 第四页，共三十一页。 * 可分配资金总额 职工医保：按当年度统筹基金收入，剔除机动储备金、住院费用中按床日结算、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、统筹基金划入个人账户、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定 城乡居民医保 ：按当年度全市城乡居民医保基金筹资总额，剔除机动储备金、住院费用中按床日结算和按定额补助标准结算、普通门诊统筹、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、大病保险保费、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定。 第五页，共三十一页。 * 病种分值的确定（按病种分值付费的关键） 筛选出常见病、多发病，建立按分值结算的病种库建立按分值结算的病种库，以主要诊断疾病按国际疾病分类标准ICD-10编码为准与主要诊治方式结合的病种分类方法，统计各病种住院次均基本医疗费用，除以固定参数确定各病种的初步分值。 未赋予分值的病种视为一个特别病种，同样按病种结算。 2018年，共2721个病种,特别病种4种. 标准:《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》（第十次修订本） 第六页，共三十一页。 * 第七页，共三十一页。 * ★疾病治疗方式 1、普通治疗方法 考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异，每个病种再分保守、传统手术、微创手术和介入治疗4种方式，按不同治疗方式统计平均费用。 2、特殊治疗方法 对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超声乳化等17种治疗方式。 标准:《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》(2011版) 第八页，共三十一页。 * 第九页，共三十一页。 * ★病种费用 1、病种平均费用 按临床第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码小数点后1位（亚目），再区分不同治疗方法统计平均医保费用。诊治操作按ICD-9-CM-3代码和名称归入不同诊治方式。确定其所对应的分值。不考虑第二诊断。 2、确定病种及分值 经多次征求多方意见，最终确定以不同治疗方式的病种为结算标准，将每个病种平均医保费用统一除以固定参数(理论上任意数)转化为分值。（去年汕头市1分值约65元） 第十页，共三十一页。 * 医院等级系数的确定 1、同病种不同医院费用差别 同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，设定系数进行区分权重。 2、系数等级及数值 将三级医院系数设为1，将其他医院病种费用与三级医院比较 如: 三级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为10000元，二级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为7500元，则三级医院等级系数为1,二级医院等级系数：﹦10000/7500=0.75 3、特殊医院 按住院床日费用转为分值结算，不设等级系数。 第十一页，共三十一页。 * 特殊情况（偏离正常费用的处理） 收治某病种实际住院费用为同等级系数医院该病种平均费用40%～200%之间的 ，给予该病种的一个分值，两头的费用按实