急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断与治疗.docxVIP

急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断与治疗 急性非静脉曲张性消化道出血是临床常见的急症之一，在位置上可分为上、下消化道急性非静脉曲张性出血。内镜检查因其直视性与准确性，在诊断急性非静脉曲张性消化道出血中占据了越来越重要的地位，因此内镜诊断时机的选择与再发出血的判断也愈发重要。 一、临床常见急性非静脉曲张性消化道出血的分类 （一）急性非静脉曲张性上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB） 上消化道出血是指屈氏韧带以近的消化道病变引发的出血，占消化道出血的60%~70%。急性上消化道出血最常见的原因是急性非静脉曲张性上消化道出血，即上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，大部分是由急性胃黏膜病变而引起的出血。急性胃黏膜病变泛指急性出血性胃炎以及胃溃疡等，病情在进展过程中会损伤胃部血管，导致出血。消化道溃疡是急性胃黏膜病变的一类，同时也是我国急性非静脉曲张性上消化道出血病因中最常见的原因。 恶性肿瘤是引发急性非静脉曲张性上消化道出血的第二大病因，患者常伴头晕乏力与消瘦等表现。其他病因包括非甾体抗炎药（NSAIDs）服用、食管黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、上消化道血管畸形、Dieulafoy病，还有某些全身性疾病如感染、凝血机制异常等均会引起急性非静脉曲张性上消化道出血。 欧洲胃肠内镜学会（ESGE）以急性上消化道出血内镜检查时间与患者就诊时间对急性非静脉曲张性上消化道出血做了另一种分类：紧急急性非静脉曲张性上消化道出血，即出血时间≤12 h，早期急性非静脉曲张性上消化道出血，即出血时间12 h但≤24 h，延迟急性非静脉曲张性上消化道出血，即出血时间24 h，并将持续性出血定义为对标准止血方法无效的持续性活动性出血。 （二）急性下消化道出血（acute lower gastrointestinal bleeding，ALGIB） 急性下消化道出血的定义为屈氏韧带以远的急性肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%~30%。 小肠出血一般被定义为屈氏韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血，包括显性小肠出血和隐性小肠出血。小肠出血的常见病因包括克罗恩病、肿瘤、小肠憩室、Dieulafoy病及息肉综合征等。 结直肠出血是消化系病中较为常见的临床危重症，目前国内尚未具备完善的急性结直肠出血的相关流行病学资料。憩室出血是其最常见的病因，约占急性结直肠出血的20%。痔疮出血是结直肠出血的第二常见的病因，发生率约占其住院患者的12%~21%，特点为少量便鲜血且有自限性。急性下消化道出血的其他病因包括各类结、直肠炎症、手术后出血、血管扩张性出血和恶性肿瘤等。 二、急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断 （一）出血内镜诊断的方式与时机 对于急性非静脉曲张性上消化道出血，ESGE在2021年最新更新的指南中，建议急性上消化道出血患者使用Glasgow Blatchford score（GBS）评分进行内镜检查前风险分层，也是国际公认的上消化道出血诊断评分标准。GBS评分≤1分的患者再次出血的风险很低，30 d内病死率也很低，若需要医院干预，可于门诊内镜检查而非住院。若GBS评分1分，应考虑为危险性急性上消化道出血。同年5月，美国胃肠病学会（ACG）发布最新关于上消化道溃疡出血的指南，其建议因上消化道溃疡而引发出血的患者在就诊24 h内接受内镜检查，此检查时机与急性非静脉曲张性上消化道出血早期内镜检查的时机基本一致。对于部分紧急急性非静脉曲张性上消化道出血（如出血时机≤6 h），不建议即刻行紧急上消化道内镜检查，因其可能导致不良预后事件的发生。 对于急性下消化道出血，其中小肠出血的内镜发现与诊断，初次胃镜或结肠镜检查很容易存在漏诊，其原因包括小出血点、出血点位于视野盲区、操作者经验不足等，因“不明原因的潜在小肠出血”而行二次胃镜检查的患者，其小肠出血确诊率可提高23%，二次结肠镜检查的确诊率可提高17%。胶囊内镜为小肠出血的常用及主要的一种无创的诊断方法，对潜在小肠出血的诊断率为38%~83%。小肠镜是另一种小肠疾病的主要检查手段，依据器具可分为双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，依据途径可分为经口和/或经肛小肠镜检查，可直视小肠内病灶并进行组织活检和内镜下治疗，对可疑小肠出血的诊断率为60%~80%。 对于血流动力学稳定情况下的急性下消化道出血患者，结肠镜检查是其首选的诊断方式，因为其同时具备检查与治疗两种功能。 然而，对于结肠镜检查时机的掌握，尚无统一共识意见。部分共识指出，对于急性下消化道大出血患者，并无高质量证据表明尽早的结肠镜检查会影响患者入院结局。部分研究认为，对于有高危出血风险或活动性出血的急性下消化道出血患