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心包穿刺术相关护理 心包穿刺术(pericardiocentesis)是经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。心包积液产生的原因包括：肿瘤、结核、心肌梗死后、医源性、结缔组织病、尿毒症，以及其他如主动脉夹层、创伤、特发性等。 一、指征 1.适应证 (1)诊断性穿刺用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断与病理诊断, (2)治疗性穿刺心包积液快速增多，导致急性心包填塞，影响血流动力学，穿刺减压，缓解临床症状。心包穿刺的紧急程度根据心包积液发展的量及速度决定，若发生心包填塞，威胁生命，须紧急心包穿刺。 2.禁忌证 (1)无绝对禁忌证。 (2)相对禁忌证凝血功能障碍、心包积液凝固、后位 心包积液。 二、准备 （1）患者准备 1）签署知情同意书，解释穿刺的必要性和风险。 2）必要时使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等，避免使用B受体阻滞剂类药物。 （2）物品准备口罩、帽子、无菌手术衣、无菌手套、无菌巾、消毒包、穿刺引流管（6#）、注射器（10mL）、利多卡因、0.9%氯化钠（100mL）、三通接头、引流袋、超声机。 （3）安全准备心电监护仪、氧气、建立静脉通路、备除颤仪。 （4）心脏超声定位。 （5）引流后同时需要外科进一步干预主动脉夹层、心室游离壁破裂、创伤等。 三、穿刺过程 （1）手部消毒，穿戴好无菌手术衣及无菌手套。消毒、铺巾等需注意无菌原则。 （2）将超声探头套好无菌隔离膜，以路径最短、心包积液量最多处定位穿刺点。一般采用以下3种途径： 1）剑突下（标准位置）剑突下偏左1?2cm,肋骨下缘1?2cm。穿刺针先以45°?60°向前穿刺，过胸骨后调整角度以15°?30°。向前穿刺，针尖朝向左肩方向，一边进针一边负压抽吸。 2)心尖途径仰卧位，稍向左倾。 通常位于第4?6肋间，胸骨中线与腋前线之间1/3?2/3处，经肋骨上缘进针，针尖方向根据超声定位调整。 3)胸骨旁途径(临床较少选择)穿刺点位于胸骨左侧或右侧1?2cm,垂直进针。并发症包括：气胸、误穿乳内动脉等。 (3)利多卡因局部麻醉。 (4)穿刺超声引导，缓慢负压进针，进针1?3cm(一般不超过5cm),以回抽见积液为准，并立即停止进针。观察积液性状，若为血性，判断是否为不凝血(排除穿刺针误入心腔)。穿刺成功，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮器扩张皮肤，留置导管，拔出导丝(整个穿刺过程，严密观察患者心电监护变化)。 (5)注射器回抽，判断导管是否通畅，必要时调整导管深度及位置。固定导管。 (6)心包积液送检常规、生化、脱落细胞、培养、结核涂片、结核DNA等。若患者穿刺前存在心包填塞，可抽岀部分心包积液，观察患者临床症状有无改善。 (7)连接三通接头及引流袋，穿刺口再次消毒，固定引流管。 （1）患者临床症状有无改善呼吸频率、血压、心率、血氧饱和度等。（2）超声再次评估心包积液量、心包填塞是否解除等。 （3）胸片检查，排除气胸等。 （4）并发症 1）心室穿孔以下情况需怀疑：①血性心包积液，尤其脉搏样喷出、抽出液凝固：②穿刺后频发室性早博。 2）冠脉损伤。 3）血胸损伤乳内动脉或肋间动脉。 4）气胸剑突下途径发生率低，心尖或胸骨旁途径较多见，穿刺后须复查胸片。 5）左室功能不全、室性心动过速、迷走神经反射、感染、腹腔器官误穿等。 （5）观察引流液的性状及量 1）持续引流，直至引流液＜25ml。 2）避免引流管凝固，每4?6h用生理盐水冲洗。 3）若穿刺后立即出现心包积液增多，要怀疑有无心室穿孔或冠脉损伤，必要时请外科干预。