黏膜下子宫肌瘤电切术在宫腔镜下对妊娠的影响及措施研究.docVIP

黏膜下子宫肌瘤电切术在宫腔镜下对妊娠的影响及措施研究 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：黏膜下子宫肌瘤电切术在宫腔镜下对妊娠的影响及措施研究 1 1、术前预处理 2 2、术中减少子宫内膜损伤 4 3、术后干预 5 4、术后随访 7 文2：在宫腔镜下对子宫黏膜下肌肉瘤进行电切治疗的临床观察 8 参考文摘引言： 11 原创性声明（模板） 12 文章致谢（模板） 12 正文 黏膜下子宫肌瘤电切术在宫腔镜下对妊娠的影响及措施研究 文1：黏膜下子宫肌瘤电切术在宫腔镜下对妊娠的影响及措施研究 子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，其中黏膜下子宫肌瘤约占10%～15%。Parazzini等[1]的研究表明，黏膜下子宫肌瘤，尤其是多发性黏膜下肌瘤，会通过改变子宫腔的解剖学结构而影响胚胎植入。最近的一项荟萃分析表明，大多数流产都存在妊娠早期子宫肌瘤变大[2]，从而影响受精卵的着床及胚胎的正常发育。 宫腔镜电切术是黏膜下子宫肌瘤首选的手术治疗方案，手术范围仅限于宫腔内，一般不超过黏膜层，对子宫供血影响小，术后基本恢复宫腔正常结构，且对卵巢功能影响小，可使生育能力得到最大限度的保留[3]。Tian等[4]的前瞻性研究显示，与未行宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术的患者相比，接受手术的患者术后妊娠率高达%。Fortin等[5]回顾性研究也证实，与保留黏膜下子宫肌瘤的患者相比，去除黏膜下子宫肌瘤者不论是自然妊娠还是接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕的临床妊娠率都更高。但宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术是有创操作，术中需要大量的膨宫介质并有一定的膨宫压力，可能会引起子宫内膜损伤及术后感染、粘连等并发症，影响妊娠[6]。现从术前预处理，术中减少子宫内膜损伤，术后预防宫腔感染、宫腔粘连的发生及严密随访等几方面进行综述，以期降低手术对妊娠的不利影响。 1、术前预处理 黏膜下子宫肌瘤大小 黏膜下子宫肌瘤大小是影响手术及术后妊娠的一个重要因素。国际妇产科联盟（FIGO）指南将黏膜下子宫肌瘤分为：0型，完全凸向子宫腔内（仅以蒂相连）；Ⅰ型，不足50%的瘤体位于子宫肌层内；Ⅱ型，大于（或包含）50%的瘤体位于子宫肌层内[7]。当0型黏膜下子宫肌瘤直径小于时，由于术后出血风险小，可于门诊行宫腔镜操作去除[8]；当优先考虑妊娠的妇女存在≥1个且直径≥的无症状黏膜下肌瘤时，建议行宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤电切术[9]。另有研究显示，如果存在单发黏膜下子宫肌瘤且直径2cm，活体出生的概率较低（较对照组OR=，95%CI:～，P=)[10]。当0型黏膜下子宫肌瘤直径5cm时，需分次手术或行腹腔镜手术，术前需预处理缩小黏膜下子宫肌瘤。对于Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤直径5cm者，也可选择宫腔镜电切术，但对于有生育要求的患者应注意保护肌瘤周边的正常子宫内膜；而当Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤位置较深、体积较大时，为减少手术对子宫内膜及肌层损伤，腹腔镜手术更为适宜，不在本文研究范围，故不予赘述。 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）是常用的缩小黏膜下子宫肌瘤的药物之一。有研究显示在实施宫腔镜手术前3～6个月内使用GnRHa，会使肌瘤体积减少30%～65%，症状显著改善[11]。Zhang等[12]的研究也证实，术前使用GnRHa可减小黏膜下子宫肌瘤大小，增加经阴道手术的可能性。此外GnRHa还可使子宫内膜变薄，使手术视野清晰，手术时间缩短，减少子宫内膜损伤，同时减少术中液体吸收，防止机体稀释性低钠血症的发生，手术更安全。目前对于缩小黏膜下子宫肌瘤大小，推荐疗程一般为2～3个月，最多6个月。如疗程超过6个月，由于低雌激素症状严重需反向添加雌激素以避免骨质疏松，此外停药后需尽早手术，避免随着卵巢功能的恢复，黏膜下子宫肌瘤反弹至用药前的大小。 醋酸乌利司他（UPA）也被证实具有缩小黏膜下子宫肌瘤的功效[13]。UPA是唯一已被特别批准用于治疗子宫肌瘤的选择性孕酮受体调节剂（SPRM)[14]。Donnez等[15]的研究显示用UPA5mg/d或10mg/d共3个月，通常可使肿瘤体积减少35%，并且在重复3个月的疗程后，可使肿瘤体积减少到50%，此结果仅限于所研究的小样本实验。Kim等[16]的一项比较UPA与GnRHa的疗效和不良反应的临床试验显示，虽然GnRHa减小肌瘤体积的作用更显著，但UPA对女性低雌激素症状，如潮热、骨质丢失、烦躁等方面影响较小。目前有关抗孕激素治疗子宫平滑肌瘤的最大问题是子宫内膜中雌激素作用不受抑制从而增加子宫内膜病变的风险。 此外，米非司酮也可用于缩小黏膜下子宫肌瘤大小。米非司酮为抗孕激素制剂，与孕激素受体高度结合后，能够改变受体结构，从而阻止孕酮与孕激素受体结合，进而阻止孕激素促