左侧自发性气胸并左肺肺大疱患者的护理方案设计.pdfVIP

左侧自发性气胸并左肺肺大疱患者的 护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：陈** 性别： 男 年龄： 20岁 职业： 学生 民族： 汉族 籍贯： 湖南省祁阳县 文化程度：大学 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省祁阳县*** 联系人：刘** 与患者关系：父子 联系电话13******5** 入院时间：2020年10月27 日 18：45 记录时间：2020年10月27 日 19：00 2. 简要病史 主诉：左胸痛4天，于2020年10月27 日入院。 患者自诉于4天前无明显诱因出现左胸痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休 息时稍缓解，伴活动后胸闷、气促，为吸气性呼吸困难，体力活动受限，休息后 无明显缓解，伴咳嗽，咳少许白粘痰，无发热、咯血、心慌、腹胀、腹痛不适。 10-26遂就诊于我院门诊，我院胸部X线示：左侧气胸，左肺压缩约95％。诊断 为 “左侧气胸”，建议住院治疗，患者自行离院。今患者自觉症状无缓解，于我 院急诊就诊，急诊以“左侧气胸”收住我科。起病以来，患者精神可，食欲可， 大小便可，睡眠可。体重无变化。 既往史：患者自述 1+年前有类似情况发生，未就诊，未予特殊处理。无肝 炎、结核传染病史，无高血压、糖尿病，否认手术，外伤、输血史，否认食物、 药物过敏史。 3.入院体查及辅助检查 T 36.8℃，P 97次/分，R20次/分，Bp 121/78mmHg。步行入病房，一般情 况发育正常，急性面容，神志清楚，精神可，能正确回答问题。 1 专科情况：胸廓对称无畸形，左侧呼吸动度减弱，左肺语颤减低，左肺叩诊 鼓音，右肺叩诊清音，左肺呼吸音极低，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和 胸摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及 震颤，心界无扩大，心率96次/分，侓齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。 辅助检查：2020-10-26我院：血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率均未见 明显异常。心脏彩超示：静息状态下，心内结构及血液未见明显异常。心电图： 窦性心律QRS波电交替。胸部X线示：左侧气胸，左肺压缩约95%。新冠肺核酸 检查结果暂未回报。 4.入院诊断 (1)左侧自发性气胸 (2)肺大疱破裂 (3)左肺肺大疱 (4)肺部感染 2 二、护理评估 入院护理评估单 3 三、护理计划单 姓名：陈某某 性别：男 年龄：20 岁 科别：心胸外科 床号：47 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决