心绞痛心衰心律失常PPT课件.ppt

抗心绞痛药作用机制 1.舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→ ↓耗氧。 2.舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。 3.促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。 * 抗心绞痛药物 1.硝酸酯类：如硝酸甘油 2.β受体阻断药：如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药：如硝苯地平、地尔硫卓等 * 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】 1. 扩张外周血管，降低心肌耗氧量 舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓ 舒张大A→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓ 2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血 ①增加心内膜下血供 ②选择性扩张心外膜较大输送血管 ③开放侧支循环 ④增加缺血区供血 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成 * 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【作用机制】 硝酸酯类：进入细胞—释出NO2-（硝基）?与巯基（-SH）反应?生成NO（一氧化氮是内源性扩血管物质）?活化鸟苷酸环化酶?cGMP生成??激活cGMP依赖蛋白激酶，抑制细胞内钙离子释放和细胞外钙离子内流 细胞内游离钙浓度??抑制收缩蛋白?血管扩张。 * 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 * 硝酸甘油 Nitroglycerin 【体内过程】 1.舌下含服 舌下黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避开“首过效应” 2.不同类型心绞痛选用不同制剂。 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强 心药） * 局 部 全 身 血管舒张所致不良反应 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 眼内压↑（？） 体位性BP↓→晕厥 注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH减少有关。可间歇给药或减小剂量。 * 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。 * β受体阻断药 降低心肌耗氧量 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。总耗氧↓ 改善缺血区血供 耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血；心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。 改善心肌代谢 ↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓ 抑制血小板聚集 * β-受体阻断药 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用 * 钙拮抗药抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量 舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 ↓心率，↓收缩力； 拮抗交感活性 增加缺血区血供 扩张冠脉、↑侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量； 保护缺血心肌 ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解，↓黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。 * 临床应用 1.对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 2.对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛（首选） 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛 * 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用 硝酸酯类 β受体 阻断药 硝酸酯+β受体阻断药 动脉压 ↓ ↓ ↓↓ 心率 ↑（反射性） ↓ ↓ 心肌收缩力 ↑（反射性） ↓ 抑制/不变 射血时间 缩短 延长 不变 舒张期灌流时间 缩短 延长 延长 左室舒张末压 ↓ ↑ 不变/降低 心脏容积 ↓ ↑ 不变/缩小 * 抗心律失常药 114 美西律 Mexiletine 片剂 115 普罗帕酮 Propafenone 片剂、注射剂 116 普鲁卡因胺 Procainamide 注射剂 117 普萘洛尔 Propranolol 片剂 118 阿替洛尔 Atenolol 片剂 119 美托洛尔 Metoprolol 片剂、注射剂 120 胺碘酮 Amiodarone 片剂、注射剂 121 维拉帕米 Verapamil 片剂、注射剂 * mv 30 0 -70 -90 0相 Na+内流 1相 K+外流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外