商业保险介入大病医疗保险简介--课堂展示用.pptVIP

三、城乡居民大病保险的筹资机制 (二)资金来源。 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。 城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。 (三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。 四、城乡居民大病保险的保障内容 (一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。 (二)保障范围。 大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。 城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。 合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。 (三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。 五、城乡居民大病保险的承办方式 （一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。 地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。 招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。 商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。 关于商业保险介入城乡居民医疗保险的政策文件 社会保障国际比较 西大学生 目录 一、保险业参与医疗保障体系的经验 二、政策提出背景 三、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》简介 一、保险业参与医疗保障体系的经验 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。 （一）、保险业参与城镇职工补充医疗保险的经验 最早开始试点的代表：厦门模式（1997）、福州模式（2001） （二）、商业保险参与新型农村合作医疗的经验 2003年1月，国务院转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，保险业积极响应国家的号召，积极参与十点工作，2006年，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、中华联合财产保险在多个县区开展试点工作，涉及2136万农民参合，平均参保率91%，共筹集资金11亿，为736万人次提供医疗补偿服务，补偿金额9.7亿。代表：厦门模式 （三）保险业推动城乡居民医疗一体化经验 经办与基本医疗保险相配套的补偿医疗保险服务，保险公司已经开始试点。代表：湛江模式（2007） 厦门模式（一）——参与城镇职工补充医疗保险的经验 1997，太平洋人寿保险公司在厦门开展商业保险作为补偿医疗保险的试点。 基础：城镇职工医疗保险 具体做法： 投保人：厦门市职工医疗保险管理中心 缴费办法：为投保基本医疗保险的职工（不含连续参保不满5年的外来从业人员）集体向太平洋人寿保险公司再投保职工补充医疗保险。医保中心每年7月1日一次性从该职工账户提取18元，从统筹基金提取6元，全年24，安2元每人每月向保险公司划缴保费。 补偿办法： 参保职工医疗费用社会统筹医疗基金封顶线（1997,4万；2002,5万） 保险公司负担90%，个人负担10%; 每人每年最高赔付额15万，加上封顶线为19万（97年），20万（02年） 索赔：超限额医疗费用由参保职工直接向太平洋保险公司索赔；截至2005年底医疗保险基金滚存结余