社会保障学课件-健康计划设计的评估.pptVIP

健康计划设计的评估 目前医疗计划的整体状况： 1、医疗计划在20世纪80年代和90年代间迅速向管理型健康计划转变； 2、管理型健康计划也面临着费用增长的压力，雇主不得不修改计划以获得更高价值的回报。 成本收益 一般来说，我们可以通过比较增加1单位医疗服务的成本和收益的方法来对医疗服务的花费进行评估。成本很容易估计，我们知道我们在医疗服务上的花费，以及这些花费的去向。然而，收益的衡量则比较困难，如我们无法明确死亡率的降低有多少可以归功于医疗服务的改进，因为还有其他原因导致这一结果，例如生活方式的改变、公共卫生状况的改善，及环境的改良等，因此我们似乎无法明确地衡量医疗服务对它做出的贡献。 医疗强度医疗价值 从两个方面来定位医疗服务：医疗的强化度如何，医疗的价值有多大。 强化医疗的极致是高科技外科手术，例如心脏搭桥手术和血管成形术。这些服务是在可供使用的医疗条件下能够进行的最高端的手术治疗，然而，强化手术对一些患者很有用，但对其他患者则没有任何效果。 中度重症监护包括慢性疾病的诊断和治疗，定期进行乳房X光检查和高胆固醇的筛选检验，依据病情合理开具处方并在适当的时候更换处方，以及正确的时间将病患转交专家治疗，虽然提供这些服务需要医生有相应的能力，但是这些服务并不像开刀手术那么高端。大多数中度医疗服务很有价值。 强度最小的服务则是诊断跟踪调查和日常监测：提醒患者服用药物的定期体检，分类发放病人的教育资料，并与患者保持电话或者电子邮件联系。这其中的许多工作可以由文职工作人员执行。这些工作有价值，但没有什么强度。 传统健康计划 缴费型计划 偿付型计划 传统医疗体系主要以按服务项目付费，而医疗技术的不断进步，促使了其费用的增长。虽然按服务项目收费的医疗保险在原则上会无条件地偿付医生提供的各种医疗服务，但是在实践中，该体系更多偿付的是那些耗费更多的医生的时间、使用更多的高新技术的高端医疗服务项目。例如，心脏塔桥手术的每一个步骤都要花费数千美元。在扣除了行医成本和医疗事故保险等费用之后，一个经常进行这种手术的医师每年可获得几十万的净收入。在如此高额收入下，根本不会缺乏愿意为病人做手术的医生。 传统健康计划 住院保险：由最初的“第一美元计划”后转化为“当住院保险的费用少于参保者交纳的费用时，多出的部分一般流向主要的医疗项目，计划会向已经支付了自付部分的参与者追加部分费用。 医疗服务保险：具体提供的补偿金额按照预定的基础支付或按照合理和惯例原则支付。 主要医疗保险：突出的特点就是明确的有限性。按照合理规定抵减额和共同承担风险的原则提供福利。 综合计划 多数综合计划的主要设计目标就是节约成本，因此都具有成本控制的特点。成本控制的主要内容有：第二手术意见、对某些诊断试验的完全支付、参考着住院要求提供先期认证、第三方专业人员提供的对医疗器械使用和程序合理性的审核，以及提高对门诊诊疗治疗费用的偿付比例以减少住院人数等。 和主要医疗保险一样，大部分综合计划还有一个最高的自付金额的上限，在参保者支付了一定数量的费用后，其余合理并按照惯例性费用由保险人完全承担。此外，综合计划还有每日最高支付上限、每年最高支付上限和生命支付上限的规定。 雇主面对的经济趋势 联邦政府健康计划成本的变迁 随着1985年COBRA的出台，联邦立法机构已经将健康保险部分成本转移到私营部门。因此雇主不得不承担更大的经济负担，为更多的老年员工提供健康服务。 竞争性的全球化环境 在1997年，美国人均医疗费用为4090美元，比德国的2239美元高82%，比加拿大的2095美元高95%，比日本的1741美元高134%，比英国的1347美元高203%! 萎缩的劳动力市场 人才的严重短缺在科学技术、卫生保健，以及医院服务等方面体现尤为明显。因此，雇主必须提供更有吸引力的、更加综合而且设计完善的一揽子员工福利和薪酬体系，才能留住一支稳定、合格的员工队伍，健康计划就是其中重中之重。 全美国在健康方面消耗的资源 根据劳工部的统计资料，1960年健康服务支出占国民生产总值的5.2%，而到1997年，这一比例猛增到13.5%。 简言之，健康服务占用了国家可用资源的一大块。虽然人们对于应该提供高质量的健康服务并没有多大争议，但健康服务费用如此戏剧性的快速增长却也非众人所愿。 对计划出资者的冲击 员工健康福利的成本在1990年平均增长了21.6%，这一数字同过去20年的情况基本相同。但是，从1993年中期开始，这一数字极具下跌，根据Foster-Higgins咨询公司后来进行的全国性研究，1994年全美平均健康费用实际下降了1.1%。并指出，这种情况的出现重要是由于传统偿付型计划向管理型健康计划转换造成的，而后者的平