《外科学》教学课件40、胆疾病.pptVIP

肝门部胆管癌及其分型 * 转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯 * 临床表现 黄疸 90%~98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphy’s征(－) 肝大，门脉高压 胆道感染 36% * CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显） * PTC(胆管癌阻塞右肝管) * 治 疗 ?上段胆管癌 胆管切除 ?肝门切除 ?半肝切除 ?方叶或尾叶切除 ?中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管－空肠R-Y吻合术 * 治 疗 ?下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 ?10% 5年生存率 15%~20% 十二指肠乳头局部切除 * HA PV BD 肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”） * * 胆囊结石：成因。20~40%的病员可终生无症状。有症状的就是急性或慢性胆囊炎。 * SS * * 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 * 临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%~40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 * 诊 断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影 X线平片 * 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 * 治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。 * 治 疗 腹腔镜胆囊切除术（LC） * 切除的胆囊（内见结石） * 肝外胆管结石 临床表现： 1.平时可无任何临床表现 2.发作时表现为Charcot三联征： 腹痛、寒战发热、黄疸 3.严重时可出现重症胆管炎表现（ Raynaud四联或五联征 ） * * B超显示胆囊结石伴声影 * * * MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。 * * 肝胆管结石 1.左右肝管汇合部以上的胆管结石称肝胆管结石 2.多与胆道蛔虫、胆管狭窄等因素有关 3.结石分布于肝内，手术难以完全取净 4.易反复发作迁延不愈， 5.晚期常形成胆汁性肝硬化 6.单侧胆管的梗阻常无黄疸，如结石滑落至胆总管则可引起Charcot三联征、Raynaud四联或五联征 * 治疗原则： 1.祛除病灶 2.解除梗阻 3.通畅引流 4.取尽结石 * * * 急性梗阻性化脓性胆管炎 指肝内外胆管由于结石、蛔虫、狭窄等因素造成胆管的完全急性梗阻和急性化脓性炎症 * 临床表现： 1.起病急发展迅速和凶险 2.Charcot三联症、Raynaud四、五联症 治疗原则 抗感染、抗休克、手术胆道减压(包括ＰＴＣＤ，ＥＲＣＰ） * 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。 * 具体手术方式：1.切开取石T管引流。2 ，胆肠吻合。3，括约肌成型术。4，内镜下括约肌切开取石术。肠吻合。3，括约肌成型术。4，内镜下括约肌切开取石术。 * 手术方式 胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux-en-Y吻合 * 内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。 * 内窥镜下括约肌切开术 通过壶腹从胆总管内取出结石 * PTC:percutaneous transhepatic cholangiography 经皮肝穿刺胆管造影 ERCP:enderscopic retrograde cholangiopancreatography内镜逆行胰胆管造影 ENBD:enderscopic nasobiliary drainage PTC