北京市首台（套）重大技术装备保费补贴项目申报书（样例）.docVIP

PAGE 9 附件 北京市首台（套）重大技术装备保险补贴 项目申报书 （样例） 项目名称： 项目申报单位：（盖章） 填报时间： 年 月 日 北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会  承诺书 本单位郑重承诺：本单位在申报资金项目过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报书视为无效，自动放弃申报资格。此次申报的项目本年度未获得其他同类北京市级财政资金同一类方向的重复支持。本单位将按照《中关村国家自主创新示范区提升企业创新能力支持资金管理办法》规定要求使用支持资金。 申报单位（公章）： 法定代表人签字： 年 月 日 编写说明 1.本任务书适用于北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会立项支持的北京市首台（套）重大技术装备保险补贴项目，由项目承担单位根据《中关村国家自主创新示范区提升企业创新能力支持资金管理办法》等有关规定，组织编写。 2.本任务书所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“/”或“无”表示。第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再次出现同一词时可以使用缩写。 3.编写内容可参考各项栏目括号内的说明，正式文本应删除括号说明内容。 4.本任务书各项内容填写应当实事求是，保证提供的全部资料均真实、合法、有效。对虚假编制等行为，一经查实，将不予立项，责令退回已拨付资金，并记入信用记录。 第一部分 申报主体基本信息 一、申报单位信息 申报单位名称 统一社会信用代码 成立时间 国高新证书号 中关村高新证书号 科技型中小企业评价入库 ￡是 ￡否 申报单位性质 ￡高等院校 ￡科研机构 ￡事业单位 ￡医疗机构 ￡央企 ￡市属国企 ￡民营企业 ￡外资企业 □其他（请自填） 注册地所属区 注册资本 总资产 净资产 注册地址 办公地址 所属领域 □新一代信息技术 □集成电路 □医药健康 □智能装备 □节能环保 □新能源智能汽车 □新材料 □人工智能 □软件和信息服务业 □科技服务业 □其他（请自填）： 法定代表人 身份证号 国籍 手机 单位账户名称 单位开户行名称 （具体到支行或分行名称） 单位开户行行号 单位银行账号 财务负责人 手机 项目联系人 手机 传 真 电子邮箱 从业人员数量 人 其中科研人员数量 人 上年收入 万元 上年度研发投入 万元 上年税金 万元 上年利润 万元 企业知识产权与标准等情况 共申请国内专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项，外观设计专利 项，软件著作权 项，其他 ； 已授权发明专利 项，实用新型专利 项，外观设计专利 项，软件著作权 项； PCT国际专利申请 项， （国家）已授权 项， （国家）已授权 项， （国家）已授权 项； 参与编写 项国家标准， 项行业标准， 项团体标准。 股权结构 （前三名） 股东性质 （外资、内资） 出资金额 （万元） 股权比例（%） 出资方式 是否为创始人 申报单位概况 （简要阐述申报单位简介、经营范围、连续三年收入及增长情况、设立分支情况、行业水平和影响力、资质、荣誉奖励和业绩以及其他需要说明的情况） 核心团队介绍 获得国家级、市级、区级财政支持情况（近三年）  第二部分 首台（套）保险补贴项目情况 一、列入北京市首台（套）重大技术装备目录情况 单位名称 首台（套）装备 名称 获得首台（套）装备证书时间 二、参保项目情况 项目名称 项目方 甲方 乙方 项目签订日期 项目金额（万元） 保险时间 年 月 日至 年 月 日 保费总额（万元） 参保险种 质量保证保险：保费（万元） 产品责任保险：保费（万元） 设备运输保险：保费（万元） 安装工程一切险及第三者责任险：保费（万元） 设计责任险：保费（万元） 财产一切险：保费（万元）