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显微镜下侧裂-岛叶清除脑内出血及血管保护 脑出血是一种严重的人类疾病。基底节约50%的脑出血发生在大约50%的地方。 1 1.1 一般数据 男18例, 女11例。年龄21～72岁, 平均43.5岁。发病时间1 h～3 d。21例有高血压病史, 且不规则服药。 1.2 肢体不完全偏大,肢体不完全偏大 意识障碍27例, 其中嗜睡7例, 浅昏迷12例, 中度昏迷8例。恶心、呕吐16例, 肢体不完全偏瘫11例, 肢体完全偏瘫14例。发病过程中伴有抽搐者5例, 小便失禁21例。 1.3 ct技术在脑室部位的分布 头颅CT检查发现内囊前肢出血15例、内囊后肢及丘脑处出血6例、外囊出血5例、丘脑出血伴破入脑室者3例。血肿量在30～80 ml左右, 按多田氏公式计算。所有病例CT显示因血肿量大, 同侧脑室系统均有受压及中线向对侧移位, 意识障碍明显者显示环池不清晰。3例血肿破入脑室者, 其中2例存在脑室扩大。术前7例患者因病情允许, 行头颅MRA、MRI检查, 发现血管网状增生症1例, 1例右侧颈内动脉狭窄, 多发性脑梗塞2例。术后对2例高度怀疑为血管畸形或动脉瘤者行脑血管造影 (DSA) , 发现烟雾病1例。 1.4 外侧裂血肿清除术 翼点入路, 出血破入脑室伴梗阻性脑积水者, 侧脑室穿刺外引流。4cm×5cm大小骨窗, 咬平至蝶骨嵴。侧裂中段近额或近颞叶处解剖外侧裂池, 放取部分脑积液。脑肿胀严重, 解剖外侧裂困难, 颞中回前端穿刺抽吸部分血肿。沿外侧裂向下分至颈内动脉分叉处。颈内动脉及M1段血管和侧裂引流静脉充分保护。显露M2、M3。沿岛阈逐步暴露岛叶, 乏血管区导针内后下方向穿刺, 经皮质、外囊进入血肿腔。清除部分液化血肿, 扩大岛叶造瘘口约1cm。清除血肿, 确切止血。19例高颅压, 去骨瓣及颞肌下内减压。 2 术后再出血率 术后1 h内及24 h、7 d复查头颅CT, 其中21例血肿清除达到90%～100%, 8例在80%以上, 1例术后2 d再出血。术后3～24个月随访, 1例死亡死于多脏器衰竭。术后预后根据日常活动生活质量标准 (ADL) 评定Ⅰ级4例, Ⅱ级10例, Ⅲ级13例, Ⅳ级2例。 3 基底节区脑出血的治疗 基底节区脑出血多见于高血压病史的患者, 发病率约占所有脑出血的50%～60% 外侧裂是脑组织中的一条自然间隙, 容纳大脑中动脉、静脉及其分支和到达岛叶、脑底面前部和颅底部位重要通道, 是神经外科手术中对岛叶、基底核区等区域选择手术入路的重要途径。经过岛叶是指向基底节区最短的距离, 故经侧裂-岛叶入路治疗基底节区脑出血是当今最常用、损伤最小的一种手术方式 本组手术均在翼点切口, 铣刀取 (4～6) cm× (4.5～8) cm骨窗, 骨窗下缘均尽可能咬平蝶骨嵴, 防止侧裂回流静脉术后因卡压受阻至静脉回流障碍性水肿形成。弧形剪开硬膜, 额前牵拉、悬吊固定, 之后在显微镜下于侧裂池最宽大处中下段尖刀挑开蛛网膜。尽量经额侧打开, 这样解剖过程中可充分显露额底及颅底组织和血管。其中3例小侧裂型 我们于岛叶短回无血管区造瘘1 cm大小, 进入血肿腔后, 中低负压吸引。经侧裂-岛叶治疗基底节区脑出血, 可以沿其自然间隙扩大血肿腔, 几乎与血肿腔大小一致, 无需牵拉脑组织, 显微镜下无视觉死角, 尤其在显露血肿前下腔更为便利, 故对于豆纹动脉处出血进行止血最为精确、可靠。在我院神经外科开展的不同入路血肿清除术治疗基底节脑出血中, 29例本组病例, 仅1例术后第三天发生再出血, 而其他方式 (主要是经颞中回、颞上回皮层造瘘) 手术则有5例再出血。当然术后再次出血还与术后血压控制不佳有关, 因为脑出血大多因高血压引起。