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高血压脑出血经外科治疗的体会 高血压脑出血仍然是一种常见的疾病。发病率和死亡率约为1.3%。致残率和死亡率仍然高，严重威胁着人类的健康和生活质量。近年来，根据中国的大量病例，该病的发病率可显著降低。目前，手术外科手术治疗方法很多，但大部分治疗方法相对简单。结合内蒙古民族大学附属医院1996年1月至2012年6月对1216例高血压脑出血患者进行的手术治疗，结合文献，作者总结了以下内容。 1 数据和方法 1.1 年龄/年龄以及入院时意识状态 1216例高血压脑出血患者中, 男687例, 女529例, 年龄27~84岁, 平均年龄54.6岁;入院时意识状态:昏迷387例, 嗜睡653例;所有患者均有不同程度的偏瘫, 其中脑疝者98例.有高血压病史894例. 1.2 皮质下出血部位 全部病例均行CT扫描检查.其中壳核出血752例, 皮层下出血87例, 丘脑出血193例, 壳核累及丘脑出血89例;小脑出血95例.出血量按多田式公式计算:幕上出血24~92ml, 幕下出血15~32ml. 1.3 骨窗开颅血肿清除术组 钻孔血肿引流48例, 骨瓣开颅血肿清除86例, 骨窗开颅经皮层造瘘血肿清除102例, 骨窗开颅经侧裂血肿清除686例, 血肿清除+去骨瓣减压78例, 脑室外引流140例, 小脑出血采用后颅凹开颅血肿清除+枕下减压术76例.手术时间, 自发病6小时内692例, 12小时内346例, 12小时后手术178例. 2 睡眠情况需要他人帮助的情况 本组1216例病例, 按ADL分级:Ⅰ级, 恢复正常195例 (16%) ;Ⅱ级, 生活自理338例 (27.8%) , Ⅲ级, 需要他人帮助385例 (31.7%) , Ⅳ级, 卧床有意识249例 (20.5%) , Ⅴ级, 植物生存37例 (3.0%) ;死亡12例 (1.0%) , 其中死于肺部感染3例, 心肌梗塞2例, 多器官衰竭2例, 术后脑干衰竭死亡5例, 无手术死亡. 3 手术方式的选择 高血压脑出血是一种常见危重疾病.虽然经过神经外科医生努力, 采取多种治疗方式, 但仍然是死亡率及致残率极高的病症.目前, 早期及超早期手术治疗所达到的治疗效果已被大多数学者共识.通过手术治疗, 有效的清除血肿不但减少高血压脑出血患者死亡率, 而且减少致残率.但急性颅内血肿导致患者死亡的重要原因并非血肿本身, 而是因血肿导致颅压增高脑疝形成后引起的脑干继发性损害所致 高血压脑出血目前手术方式很多, 有简便操作的钻孔血肿 (碎吸) 引流, 骨瓣开颅血肿清除、骨窗开颅血肿清除、去骨瓣减压术及脑室外引流等.其最终目的为尽最大可能清除血肿、减轻继发性脑损害, 改善脑脊液循环和缓解颅内压 高血压脑出血最常见的出现部位是基底节区出血占脑出血比例50%.目前多采用微创钻孔血肿引流及骨窗开颅血肿清除术.骨窗开颅经皮层造瘘血肿清除, 手术对脑组织损伤过大, 不利于术后神经功能恢复.我们采取翼点小骨窗开颅经侧裂入路血肿显微清除术, 其优点为不受出血时间限制, 利用脑组织正常间隙, 不仅能够做到有效的血肿彻底清除, 同时血肿清除后缓解了血肿带来的占位效应 锥颅穿刺 (钻孔抽吸引流术) 具有手术方便快捷, 损伤小等特点, 血肿引流目前也广泛采用, 但受到出血时间的限制 对于基底节区血肿量较大 (60ml) , 且中线偏移明显的病人, 单纯清除血肿不足以达到减轻术后颅内高压的目的, 随着术后脑水肿不断增加, 颅内压也不断增加, 仍然不能有效的改善颅腔的环境.故除了血肿清除外, 应进一步行去骨瓣减压, 以达到术后充分减压目的.本组病例中, 有8例病人第一次行骨窗开颅血肿清除, 但术后因脑水肿, 颅压不缓解, 不得已采取二次手术行去骨瓣减压术, 术后病情得到缓解. 丘脑出血由于出血位置深, 且位于三脑室旁, 出血后血肿易破入到脑室, 引发梗阻性脑积水, 血肿本身压迫及脑组织水肿导致三脑室受压迫也可导致脑脊液循环障碍, 也引发脑积水.而这种情况往往持续时间更长, 是导致病人死亡的主要原因.当丘脑出血量不大, 主要以破入脑室为主的, 可行脑室前角外引流, 能较快清除血肿.也可行脑室枕角引流, 不但能使脑脊液引流减轻颅压作用, 也可以引出丘脑血肿, 起到清除血肿和降低颅压的双重作用, 有利于脑脊液循环通畅.但有些丘脑出血虽然行脑室外引流, 但由于丘脑血肿本身不能清除, 使得血肿本身占位效应或是血肿周围脑组织水肿, 导致三脑室受压, 脑脊液循环通路受阻, 病情仍然得不到缓解.此时需要行骨瓣开颅血肿显微清除, 解除血肿的占位效应, 并且行去骨瓣减压术, 尽快打通脑脊液循环通路, 才能使病人转危为安. 小脑出血由于后颅窝容积小, 出血后容易引起颅内增高, 也易压迫脑脊液循环通路及脑干, 导致枕骨大孔疝引发病人死亡.因此, 手术清除血肿