临床药师在心内科合理用药中的作用.docxVIP

临床药师在心内科合理用药中的作用 随着医疗改革的深入，国内外越来越多的药物进入市场，相应的临床不合理的药物和副作用对患者的副作用呈上升趋势。药学生以及药剂师在药学基本知识, 特别是新药、联合用药和安全用药方面有所长, 药剂师参与临床治疗已成为趋势, 因此药剂师走向临床成为克服临床不合理用药和避免药物不良反应等问题的重中之重。本研究通过一例难治性高血压合并糖尿病、蛛网膜下腔出血伴头痛患者提供药学个体化服务和药学监护, 讨论临床药师在临床治疗中应发挥的作用。 1 入院和排除检查 患者, 女, 62岁, 60 kg。2018年3月17日因头痛1月入院。患者于1月前无明显诱因突然出现头痛, 后枕部为著, 性质难以描述, 伴有恶心呕吐, 呕吐物为胃内容物, 伴意识丧失十余小时, 后意识自行恢复, 仍有头痛。头部CT提示蛛网膜下腔出血, 遂转入神经外科, 全麻下行右侧颈内动脉段动脉瘤夹闭术, 术后予以抗炎、止血、护胃、改善循环、营养神经等对症处理。现患者仍有血压偏高, 头痛症状, 转入心内科继续治疗。既往有高血压病史, 具体不详, 未规律服药。入院检查T 36.5℃, P62次/min, R 20次/min, BP 184/105 mm Hg。神志清楚, 言语清晰, 双侧瞳孔等大同圆, 直径3 mm, 对光反射灵敏, 双眼球各向运动充分协调, 双侧鼻唇沟对称, 伸舌居中, 悬雍垂居中, 咽反射存在, 四肢肌张力可, 腱反射对称存在。 辅助检查:2018.02.10头颅CT提示蛛网膜下腔出血。2018.03.17入院检查头颅CT+CTA提示脑干、双侧基底节区、放射冠区腔梗, 蛛网膜下腔出血, 右侧颈内动脉C7段动脉瘤, 右侧大脑后动脉P1段细小。心电图提示窦性心律, 左心室高电压 (RV52.5mv) , 原发性ST-T改变。 实验室检查:肝肾功能电解质:肌酐40.0μmol/L, 钾3.40 mmol/L;糖化血红蛋白7.8%, 葡萄糖19.19 mmol/L。血常规、凝血、肝功能、其余未见异常。 入院诊断: (1) 右侧颈内动脉C7段动脉瘤; (2) 蛛网膜下腔出血; (3) 脑干、双侧基底节区、放射冠区腔梗; (4) 肺部感染、胸腔积液; (5) 高血压3级极高危; (6) 左眼玻璃体浑浊、双眼白内障、右眼底出血。 诊治原则:绝对卧床休息、保护脑细胞、护胃、及时合理降压。根据辅助检查调整用药, 观察病情变化。 2 患者血压调整情况 2018年3月17日入院第1天查体:T 36.5℃, P62次/min, R 20次/min, BP 184/105 mm Hg血压控制不佳, 给予卡维地洛12.5 mg口服bid, 苯磺酸氨氯地平5 mg口服qd, 马来酸依那普利叶酸片10mg口服qd, 氢氯噻嗪片12.5 mg口服qd。动态血压监测q6 h。给予静滴小牛血清去蛋白注射液。 3月18日入院第2天, 动态血压q6 h:3:00147/99 mmHg;9:00 121/83 mmHg;15:00 162/94 mmHg;21:00 154/104 mmHg。患者主诉头痛未缓解, 胃部不适, 腹胀。加服甲钴胺片500μg口服qd, 奥美拉唑80 mg静滴qd。药师建议密切关注血压变化情况, 防止血压过低导致患者出现头晕头痛加重等症状。 3月22日入院第6天, 动态血压q6 h:3:00153/92 mmHg;9:00 128/74 mmHg;15:00 139/79 mmHg;21:00 146/85 mmHg。患者血压趋于正常, 但头痛症状仍未减轻。加服尼莫地平片30 mg tid, 以继续预防和治疗由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的的缺血性脑损伤, 缓解患者头痛症状。 3月24日入院第7天, 动态血压监测q6 h改为bid。8:00 141/81 mmHg, 21:00 153/77 mmHg。 3月29日入院第12天, 患者血压波动异常, 血压控制不理想, 患者反映头痛反复。将苯磺酸氨氯地平片改为苯磺酸左旋氨氯地平片, 2.5 mg qd。血压监测改为tid。 4月4日入院第18天。实验室检查, 餐后血糖19.19 mmol, 糖化血红蛋白7.8%。血压波动情况为7:00 174/104 mm Hg;15:00 169/95 mm Hg;23:00 166/98 mmHg。血压控制仍不理想, 遂请药剂科临床药师会诊。临床药师通过与患者交流发现, 患者住院期间夜间睡眠质量较差, 同病房的患者陪护人员较多, 极其影响患者休息。且患者本身性情急躁, 对于住院和服药有抵触情绪。患者目前采用苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg qd, 卡维地洛12.5 mg口服bid, 马来酸依那普利叶酸片10mg口服qd, 氢氯噻嗪片12.5 mg口服qd。