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年轻女性乳腺癌外科手术抉择的思考 乳腺癌是40岁以下年轻女性肿瘤的数量和死亡病例之一。 1 不同年龄和保乳手术的安全性 保乳根治术联合术后辅助放疗已经成为早期乳腺癌推荐的手术方式，大规模基于乳腺癌人群的研究结果提示，保乳手术较全乳切除术显示更佳的预后 既往许多研究结果表明，年轻病人接受保乳手术的局部复发风险增高。Nguyen等 然而，年轻乳腺癌保乳术后局部复发率的增高并不影响病人的远期生存率。荷兰的一项研究结果显示，40岁的年轻乳腺癌病人接受保乳手术或全乳切除术的10年总生存率差异无统计学意义（74.9%vs.71.2%) 亚洲女性的乳房体积相对较小，但腺体却较致密，这在一定程度上增加了保乳手术的难度，但并不增加实施保乳手术的肿瘤复发风险。来自新加坡的研究结果发现，对于临床Ⅰ期和Ⅱ期的年轻乳腺癌病人，15年间接受保乳手术的比例虽有小幅增长，但仍然不足40%，接受保乳手术或全乳切除术的病人生存预后是相似的 年轻乳腺癌病人在面临全乳切除或保乳手术的抉择时往往较为艰难。年轻病人更倾向于获得关于治疗不良反应、性生活、身体外形等方面更细节的信息，其所做的选择容易受到家庭和职业的影响 2 乳房重建的实施比例 对于部分不适合实施保乳手术的年轻病人，乳房重建无疑是重要的选择。年轻乳腺癌病人对于乳房重建持有保留态度主要是出于对于肿瘤复发的担心。然而，全乳切除术后的即刻乳房重建并不增加疾病复发风险或损害病人的总生存率 尽管年轻乳腺癌病人对于乳房重建的需求较高，但在我国，乳房重建的实施比例仍相对较低。一项横断面调查结果提示我国乳房重建整体呈向上发展趋势，但较发达国家仍有差距。乳腺外科应进一步加强与整形外科合作，重建的美观度和满意度评价应当受到重视 研究结果发现，病人参与手术决策制定可显著提高即刻乳房重建率 欧美国家的数据显示，2002—2014年保乳手术比例下降而保留乳头的即刻乳房重建手术比例逐步升高 3 焦点三：预防性乳房切除的价值与预后 实施乳房重建的病人比例提高往往伴随预防性对侧乳房切除的比例升高 病人选择预防性乳房切除术主要是担心对侧乳房乳腺癌的发病风险。然而，对于一般人群对侧乳腺癌的10年发病风险仅5%，且预防性乳房切除无助于提高远期生存率 研究结果发现，对年轻乳腺癌病人实施手术，如手术决策由病人主导，则59.9%选择预防性乳房切除；而手术决定由医师主导时，选择预防性乳房切除术的比例明显降低 年轻乳腺癌病人中携带胚系BRCA基因突变的比例相对年长病人高，故推荐临床医生宜基于遗传性乳腺癌基因检测谨慎开展预防性对侧乳房切除术。来自英国的研究结果提示，对于仅是年轻发病，或者具有强烈家族史的病人，而不是明确的遗传学基因突变的病人，采取预防性对侧乳房切除的手术方式，其降低对侧乳腺癌风险的获益并不显著 4 腔镜辅助下乳术后并发症和疗效评价 近年来，腔镜辅助乳腺癌手术逐步开展，病例系列分析和各个中心的队列研究也日渐增多。腔镜辅助手术在术后瘢痕等方面具有一定优势，可以满足年轻病人的需求，尤其是腔镜手术往往可以结合一期重建开展。但针对其技术标准化、实践指南可行性以及结局客观评价方法等方面尚需进一步完善。一项多中心前瞻性研究纳入436例行腔镜辅助全乳切除术病例，其中有81.4%的病人行保留乳头乳晕全乳切除术，18.6%行保留皮肤全乳切除术。314例（75.4%）同时行一期重建，包括255例假体植入重建和59例自体皮瓣重建。切缘阳性率为2.1%；并发症方面，19例（5.4%）发生乳头部分坏死，2例（0.6%）发生乳头完全坏死，3例（0.7%）假体失败。有94.4%的病人对美观效果满意，其中保留乳头乳晕的病人满意度更高。中位随访时间为54个月，14例（3.2%）发生局部复发，3例（0.7%）发生远处转移，1例（0.2%）死亡 我国台湾地区的一项为期6年的项目结果显示，腔镜乳腺癌手术在当地呈增长趋势。手术切缘阳性率仅1.9%，术后并发症发生率为15.2%，且多数程度轻微、与创伤有关，中位随访时间为26.8个月，仅3例局部复发 5 焦点三：外科手术的选用 年轻乳腺癌病人中人类表皮生长因子受体-2(HER-2）过表达型、三阴性的比例相对较高，因此适合积极地开展新辅助化疗，以为年轻病人增加手术方式选择多样化的可能。新辅助化疗后，随着肿瘤的退缩，切除范围可以相应缩小，适合接受保乳手术的年轻病人比例相应提高。但实际上，更多病人仍然选择全乳切除术，这说明手术方式的抉择更多地受到了疾病程度和治疗反应之外的因素干扰。纪念凯特琳斯隆肿瘤中心的研究结果发现，有48%行新辅助化疗后接受全乳切除术的病人接受预防性对侧乳房切除，肿瘤分期越早的年轻病人更倾向于接受预防性对侧乳房切除，这使得很多预后较好的病人失去保乳的机会 总之，年轻女性乳腺癌病人的外科手术抉择需要综合权衡肿瘤生物学特征、病