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免疫检测点抑制剂在肿瘤治疗中的超进展 肺癌是世界上发病率和死亡率最高的肿瘤。 1 疗效评定标准 本研究包含2例晚期肺腺癌患者。患者甲,男性,50岁,因“腰背痛1年”首次入院,有30年吸烟史。完善颅脑及颈部增强MRI、胸腹部增强CT提示:左肺下叶肿瘤、颈7椎体、腰2～5椎体、胸骨柄及双侧多根肋骨、骨盆转移。腰3椎体软组织穿刺活检后行免疫组化提示肺腺癌,肿瘤细胞PD-L1(90%阳性,Ventana SP142试剂盒)、ALK-V(D5F3,-)、ROS-1(-)。采用石蜡切片行二代基因测序提示:未检测到 患者一线治疗后进展,一般情况良好,ECOG PS评分1分,于2018年9月27日起使用帕博利珠单抗(pembrolizumab)治疗3次(200 mg,每21天1次)。2018年11月26日复查颅脑、颈胸腰椎增强MRI,与旧片对比:1.双侧大脑及左侧小脑半球多发转移瘤,较大者位于右顶叶,较前新增(图1a、b);2.颈胸腰骶椎及部分附件骨质破坏,较前明显增多。颈胸部CT平扫,与旧片对比:1.左肺下叶外基底段小结节影,同前相似;2.左锁骨上及左颈部稍大及增大淋巴结(图1c、d),隆突下淋巴结较前缩小(图1e、f);3.肝内多发低密度结节影,考虑转移(图1g、h)。根据实体瘤免疫治疗疗效评估标准(iRECIST),疗效评估为:疾病进展。因患者临床情况未出现恶化,暂评估为:待证实的疾病进展。 患者二线治疗后进展,一般情况良好,ECOG PS评分1分,于2018年12月4日行 “紫杉醇+卡铂”化疗一周期,于2018年12月13日至27日行头部放疗(30Gy/10f)。此后患者一般情况不断恶化,2019年2月9日因“乏力、意识障碍伴皮肤巩膜黄染”入重症监护室,急诊 CT提示:左肺结节;纵隔内、双颈部(图2a)、锁骨上多个增大淋巴结,多系转移;全身多发骨转移;肝内多发占位,肝左右叶交界区可见范围约12cm×8cm较大占位病变(图2b),肝右叶可见大小约4cm×4cm占位病变(图2c)。患者因全身多器官功能衰竭,于2019年2月14日死亡。该患者使用帕博利珠单抗治疗的PFS为2个月,OS为4.6个月。 患者乙,男性,65岁,主因“右侧胸壁疼痛”首次入院,45年吸烟史。2019年8月全身骨扫描提示:右侧约第8后肋、骶骨代谢增高灶。2019年8月6日我院胸腹部CT:1.左肺下叶肿块;双肺多发结节影,部分多系转移;2.左肺门、纵隔多个增大淋巴结转移;3.右侧第7后肋骨质破坏;4.左侧肾上腺转移。头部增强MRI未见肿瘤转移。左下肺叶占位穿刺活检后病理诊断:左肺腺癌(未行PD-L1检测)。采用石蜡切片行基因检测(ARMS法)提示:未检测到 患者一线治疗后病情进展,一般情况良好,ECOG PS评分1分,于2019年11月15日、2019年12月5日予以阿特珠单抗(atezolizumab)治疗2次, 2019年12月25日复查颈胸腹CT提示:左肺下叶不规则软组织肿块,较前稍增大(图3a-b);双肺散在结节影,较前增多、增大;左肺门、纵隔多个小及增大淋巴结,部分较前稍增大(图3c-d);右侧第7后肋骨质破坏伴软组织增厚影,较前明显;双侧肾上腺肿块占位,均较前明显增大(图3e-f);约T3～4椎体棘突及左旁见不均软组织肿块,较前新增,考虑转移。疗效评定为:疾病进展。 患者二线治疗后病情进展,一般情况恶化,ECOG PS评分2分,于2019年12月27日行1周期白蛋白结合型紫杉醇+顺铂化疗后予以对症支持治疗,未行进一步抗肿瘤治疗。2020年2月5日复查CT提示肿瘤较前增大。该患者使用阿特珠单抗治疗的PFS为1.5个月。 为了对患者的疾病进展进行量化,我们参考相关文献中提供的方法,参考实体瘤评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST v1.1)对患者的肿瘤生长率(tumor growth rate ,TGR)进行评估。在该研究中,若免疫治疗后和免疫治疗前的TGR比值≥2,则被定义为HPD 本研究中,我们将新发的可测量病灶也纳入评估。患者甲在免疫治疗前3个月和免疫治疗后2.2个月期间的靶病灶长径(淋巴结以短径计算)之和分别增长63%和146%。治疗前肿瘤生长率(tumor growth rate-0, TGR-0)和治疗后肿瘤生长率(tumor growth rate-1,TGR-1)分别为23.3和70.4,TGR-1和TGR-0的比值为3.02,疗效判定为HPD。患者乙在免疫治疗前2.9个月和免疫治疗后1.4个月期间的靶病灶长径(淋巴结以短径计算)之和分别增长12%和38%,TGR-0和TGR-1分别为5.2和34.1,TGR-1和TGR-0的比值为6.26,疗效判定为HPD。 2 缺失免疫