1例高危肺动脉栓塞患者的急救体会.docxVIP

1例高危肺动脉栓塞患者的急救体会 急性动脉血栓形成是临床上常见的风险之一。有三个特点：高危脉血栓形成的特点是血流动力学不稳定，心跳呼吸急促。如果救援措施不及时，患者就会死亡。最近我单位在多科协作下, 采取急诊介入溶栓术等综合措施, 成功抢救1例由于肺动脉栓塞导致心跳呼吸骤停, 休克及肾功能不全的患者, 现结合指南与相关文献, 报告如下。 1 病例对照试验 女, 58岁, 既往体健, 否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等病史, 因宫颈癌术后1个月, 阴道流液1周于2017年12月12日入院。入院诊断:输尿管阴道瘘, 宫颈癌术后状态。完善相关检查及准备工作后, 血常规及凝血四项等化验结果无异常。于12月15日在全麻下行输尿管成形并支架植入术, 术后患者恢复良好, 自由下床活动。12月18日中午外出行输尿管造影术, 返回病房后半小时突然出现意识不清、皮肤发绀、瞳孔散大并对光反射消失、颈动脉搏动消失, 考虑心跳骤停。立即启动应急预案, 给于标准的心肺复苏术, 并气管插管, 简易呼吸器辅助呼吸, 10min后复苏成功, 转入重症医学科。转入时患者神志不清, 双侧瞳孔等大等圆, 直径3mm, 对光反射迟钝, 血压低, 多巴胺 (15μg/kg·min) 联合去甲肾上腺素 (1.0μg/kg·min) 泵入维持在80/50mm Hg左右, 呼吸机辅助呼吸, SIMV+PSV方式, Vt 420ml, f 14次/min, PEEP5cm H 手术方式:放置下腔静脉滤器, 两侧肺动脉抽吸血栓, 右侧肺动脉留置导管, 放置在血栓内部, 注入尿激酶20万U, 返回病房后, 给于20万U每天2次持续泵入, 持续2d, 并低分子肝素钙4100U每日两次皮下注射抗凝处理。患者血压及血氧饱和度逐渐改善, 血管活性药物逐渐减量直至停用, 术后第二天逐步降低呼吸机参数, 第3d试脱机成功, 并拔管。患者尿量在术后出现减少, 生化检查示肌酐进行性升高, 考虑急性肾功能损害, 术后及时行持续床旁血液滤过治疗, 10d后患者尿量逐渐增多, 进入多尿期。患者于3周后顺利康复出院。 2 讨论 2.1 动脉血压cta检查 该患者为宫颈癌手术后1个月, 并发输尿管阴道瘘, 在行输尿管支架植入术后3d突发神志不清, 心跳骤停, 血压下降, 经心肺复苏抢救后恢复窦性节律。明确病因决定后续治疗的方向。根据2014年ESC急性肺栓塞诊治指南, 对于合并有低血压、休克的疑似PE病例, 我们按照以下流程进行诊治, 首先积极抗休克治疗, 稳定生命体征, 测定血浆D-二聚体水平, 行床旁心电图检查。其次联系超声科行双下肢静脉彩超及心脏彩超检查, 以明确有无下肢深静脉血栓形成及右室负荷过重的表现。最后, 根据患者的临床资料, 高度怀疑肺动脉栓塞, 为进一步确定诊断, 行肺动脉CTA检查, 达到确诊目的。该例患者从最初的临床疑似、到D-二聚体及心脏彩超提示的高度怀疑, 再到肺动脉CTA最终确诊, 完美的诠释了肺动脉栓塞诊断的三步曲。当然, 经验性溶栓治疗也有报道。朱涛 溶栓给药途径有两类, 一是周围静脉给药, 二是肺动脉导管直接给药。肺动脉内因有血栓, 肺动脉血流量少, 故外周静脉给药时, 药物的浓度在肺动脉内低。而通过介入方法导管内给药, 肺动脉内药物浓度最高, 同时介入治疗可碎解大块血栓, 碎栓后栓子更多新鲜表面与溶栓药物的接触面, 用药剂量少、起效快、并发症发生率低等优势, 临床应用前景可观 2.3 溶栓治疗模式的选择 高危肺动脉栓塞患者易导致心跳呼吸停止、血流动力学不稳定, 使肾脏灌注不足、缺血缺氧, 引起急性肾功能损伤或急性肾衰竭, 加之诊断过程行CTA或介入造影, 造影剂的使用无疑会加重肾损害。故术后常常需要持续床旁血液净化治疗。 对于引起心跳呼吸骤停及影响血流动力学的高危肺动脉栓塞的患者, 首选溶栓治疗。但是选择何种方式、何种药物溶栓, 各医疗单位方法不一。即使同一单位, 在选用溶栓治疗模式都存在差异。临床上溶栓药物有多种选择, 根据药物特性分为三代, 第一代主要为尿激酶和链激酶。第二代溶栓药阿替普酶 (rt-PA) 及第三代瑞替普酶 (r-PA) 。二三代溶栓药物均属于纤溶酶原激活剂, 选择性较强, 对全身纤溶系统影响小, 且半衰期较短, 易于临床使用。国内临床研究发现, 阿替普酶和瑞替普酶用于溶栓治疗急性高危肺栓塞的治疗对照, 两组患者溶栓有效率分别为88.9%和75%, 出血不良反应22畅2%及20畅8%, 同时未发生因溶栓出血导致的死亡 2.2 动脉高危塞的治疗