依诺肝素辅助瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床研究.docxVIP

依诺肝素辅助瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床研究 溶窒息治疗是st段高血压（stemi）最常用的治疗方法。在溶栓治疗时, 当前指南不仅推荐溶栓药物与阿司匹林联用, 而且建议常规使用普通肝素。对于急性心肌梗死 (AMI) 静脉溶栓时, 以低分子肝素 (LMWH) 替代普通肝素 (UFH) 进行抗凝治疗是否可行, 目前尚无明确的定论。本研究采用随机对照方法, STEMI患者给予瑞替普酶静脉溶栓时同时使用依诺肝素, 探讨比较依诺肝素与普通肝素作为STEMI患者溶栓辅助治疗的有效性与安全性。 1 1.1 患者选择溶栓前的考察标准 2007年9月—2008年9月共入选86 例有溶栓适应证的ST段抬高型AMI患者。入选条件:胸痛持续≥30 min, 心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV, 或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV;年龄≤75 岁, 性别不限;距离发病在6 h以内, 若患者来院时已是发病后的6～12 h, 心电图ST段抬高仍然明显, 伴有或不伴有严重胸痛者仍可入选;无溶栓禁忌证, 患者家属同意并签字。于静脉溶栓前随机分为依诺肝素组 (45 例) 和静脉普通肝素组 (41 例) 。两组患者在年龄、性别、吸烟史及高血压、糖尿病等危险因素方面比较差异无统计学意义 ( 1.2 根据患者年龄和肾功能调整剂量 所有入选患者在常规治疗下给予瑞替普酶 (商品名派通欣, 北京爱德药业有限公司) 静脉溶栓。瑞替普酶10 mU静脉注射 (不短于2 min) , 30 min后重复上述剂量1次。依诺肝素 (商品名克赛) 组患者根据患者年龄和肾功能调整剂量。年龄低于75岁的患者静脉注射依诺肝素30 mg, 15 min后皮下注射1 mg/kg, 以后每12 h注射1次, 直至出院或最多8 d。对于年龄超过75 岁的患者, 不再静脉注射药物, 每12 h皮下注射的剂量也降低至0.75 mg/kg。对肌酐清除率低于30 mL/min的患者, 剂量调整至1 mg/kg, 每24 h 1次。静脉普通肝素组于溶栓开始后给予静脉滴注普通肝素60 U/kg (4 000 U) , 随后以12 U·kg 1.3 观察指标 1.3.1 导联st段下降 临床溶栓再通指标:第一, 溶栓2 h内胸痛缓解;第二, 溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%;第三, 溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常;第四, CK高峰前移至15 h内, CK-MB高峰前移至14 h内。以上4条标准中符合两条或两条以上者判为血管再通, 但仅有第一和第三项者除外。 1.3.2 梗死相关血管再通情况 溶栓后2周行CAG以TIMI血流分级法进行再灌注评估, 判断梗死相关血管再通情况, 梗死相关血管达TIMI血流Ⅱ级或Ⅲ级者判断为血管再通。对于未完全开通的血管病变行经皮冠状动脉介入治疗术 (PCI) 治疗。 1.3.3 急性期并发症和副作用 溶栓后观察30 d内死亡、再梗死、梗死后心绞痛、PCI后急性或亚急性支架内血栓形成的发生情况, 记录各种程度出血及不良反应的发生率。 1.4 统计方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计分析, 计量资料以 2 2.1 并发症的比较 依诺肝素组与普通肝素组临床再通率、血管开通率比较无统计学意义 (P0.05) 。两组急性期并发症发生率比较无统计学意义, 其中严重心律失常发生率为 (40.0%, 39.0%) , 心源性休克发生率为 (4.4%, 7.3%) , 梗死后心绞痛发生率为 (11.1%, 17.1%) , 死亡率为 (4.4%, 4.9%) , 其中2 例死于心源性休克, 1 例死于恶性室性心律失常, 1 例死于颅内出血。两组 2.2 静脉普通素酶组 依诺肝素组发生出血并发症3 例, 其中1 例为皮下血肿, 1 例为牙龈出血, 1 例为消化道出血。静脉普通肝素组发生出血并发症9 例, 其中牙龈出血3 例, 上消化道出血2 例, 血管穿刺处出血3 例, 颅内出血1 例。依诺肝素组总出血并发症发生率低于静脉普通肝素组21.9%, 两组比较差异有统计学意义 (P0.05) (见表2) 。 3 对血管开通率的影响 瑞替普酶 (派通欣) 是组织型纤溶酶原激活剂的变异体, 属第3代溶栓药物, 血浆半衰期较组织型纤溶酶原激活剂 ( 低分子肝素 ( 本研究结果表明, 依诺肝素联合阿司匹林、氯吡格雷辅助瑞替普酶静脉溶栓治疗冠状动脉造影血管开通率高, 能有效地预防梗死后心绞痛的发生, 与普通肝素组比较无明显差异, 而出血并发症则较普通肝素组明显降低。相对于使用普通肝素需要频繁监测输注速度以使抗凝处于治疗范围内, 依诺肝素用药简便易掌握, 安全性好, 不需要监测, 基层和医疗条件较差地方的患者更能够从中获益, 故认为在