培美曲塞联合铂类治疗晚期肺腺癌脑转移1例.docxVIP

培美曲塞联合铂类治疗晚期肺腺癌脑转移1例 1 病理组织学检测 一名40岁的女性患者已结婚20年，在东莞生活了20年，没有暴露于辐射、毒性和药物接触的经验，没有吸烟、饮酒的经验，没有家族疾病和疾病。他被诊断为“反复咳嗽和皮疹1年，并被诊断为右下肺腺癌20天”。2015年7月20日，他进入西南医院呼吸科。胸部ct显示“右下叶有大小约32.32mm的软组织阴影，相应的气管堵塞，远端组织不开放，双肺扩散至小结节状高密度阴影”。支气源镜病的低分化腺癌、alk（-）和egfr（-）显示全身骨骼的形态，“8个胸和11个脊柱的新陈代谢活跃，考虑到转移的可能性”。我院病理会诊：（右下肺下部）结合形态和原始单位的免疫组化染色，符合低分化腺癌和头部增强mri：扫描和改善后未见准确异常，并被诊断为右下肺低分化腺癌（t2aa2m1b期）。2015年9月03日和2015年10月03日，他们完成了为期两个阶段的静脉化疗和骨骼治疗。2015-10-25返院复查, 胸部CT提示肺部原发病灶较前无明显变化, 但右侧出现少量胸腔积液, 同时头颅增强MRI提示左侧额叶出现新发转移灶 (详见影像资料) , 考虑病情进展, 于2015-11-04、2015-11-29予“培美曲塞二钠0.75g D1+奈达铂100mg D1”行两周期静脉化疗。2015年12月29日返院复查胸部CT及头颅MRI, 提示胸腔积液吸收, 颅内转移病灶消失, 于2015年12月31日再次予以“培美曲塞二钠0.75g D1+奈达铂100mg D1”行最后一次静脉化疗, 之后因经济原因换用“依托泊苷软胶囊”口服控制病情至今。 2 构化成酶抑制剂 世界范围内, 肺癌的病死率、死亡率在逐年上升, 这与其难以做到早期诊断、早期治疗息息相关, 而非小细胞肺癌在其中占据了较大的比重。70%的非小细胞肺癌确诊时已为中晚期而无手术机会, 其中近四成病人出现了脑转移, 导致患者生存预后差, 如果未得到规律治疗, 脑转移的非小细胞肺癌患者中位生存期不超过4个月 研究发现, 脑转移病灶中因为肿瘤细胞侵袭、缺乏正常生理结构的新生血管增生致使血脑屏障完整性受到破坏, 为化疗药物通过血脑屏障提供了可能。培美曲塞的结构核心为吡咯嘧啶基团, 它可以抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷甲酰基转移酶活性, 而这几种酶是合成叶酸的必需酶, 通过抑制这几种酶的活性从而抑制叶酸代谢, 使得培美曲塞成为新型的多靶点抗叶酸制剂。在叶酸载体及胞膜叶酸结合蛋白的协同下, 该药物能进入到细胞中, 受到细胞内叶酰多谷氨酸合成酶的影响完成多谷氨酸化从而转变为多谷氨酸 (它可以抑制叶酸合成必需酶) , 多谷氨酸化过程中产生的代谢物在人体正常组织细胞内浓度低, 但在肿瘤细胞内的浓度明显高于正常组织细胞, 而多谷氨酸化是一个呈现时间-浓度依赖性的过程, 导致药物在肿瘤细胞内的作用时间延长, 起到抑制肿瘤细胞增殖的作用。目前在非小细胞肺癌的一线和二线治疗中培美曲塞都已获得确切的疗效。国内外均有文献证实 (3) , 培美曲塞可有效治疗非小细胞肺癌的原发病灶、脑转移灶, 且耐受性较好。该病例患者一线化疗失败后出现无症状脑转移, 选用培美曲塞联合铂类化疗两周期后, 脑转移病灶完全消失, 并已维持近两年无进展, 提示培美曲塞对非小细胞肺癌脑转移具有抗肿瘤活性。其具体作用机制目前尚不明确, 有相关专家分析可能有如下几种机制存在:1) 培美曲塞使用前给予地塞米松进行预处理, 而地塞米松可以通过调节血管-肿瘤-脑屏障 (BTB) 的通透性, 增加培美曲塞的穿透性;2) 脑转移患者使用甘露醇等高渗制剂行脱水治疗, 可破坏BBB, 增加了培美曲塞的穿透性;3) P-糖蛋白可将化疗药物及毒素从BBB泵出, 有研究表明其在脑转移瘤内的表达较原发肿瘤低, 使培美曲塞对转移瘤的治疗更有效;4) 缓激肽可增加血管通透性, 破坏BBB和BTB, 通过脑内肿瘤上缓激肽β2受体介导, 而该药物则极大程度上通过对缓激肽产生过程的影响或调高缓激肽β2受体的表达使其达到能够尽可能通过脑血管的目的从而引起抗肿瘤效应。 近年来国内外有多项研究均认为, 通过予以培美曲塞联用铂类的方案在控制无症状的非小细胞肺癌脑转移患者中能起到明显疗效, 但国内外研究规模都较小, 因此值得进一步的研究。