室性心律失常的临床治疗.docxVIP

室性心律失常的临床治疗 其他临床技术的应用 室性心律失常的处理总是临床关注的重点和难点，其多样性、复杂性和临床严重性一直是临床医生的主要挑战。近二十年来，室性心律失常领域的进展十分迅速，第一，基础疾病的认识及诊断水平迅速提高。心脏核磁等临床影像学方法发挥重要作用，以分子生物学进展为基础，多种遗传性心律失常得以重新认识；第二，器械植入治疗迅速普及，以ICD为代表的的猝死预防方法被广泛接受，挽救了大量患者的生命；第三，导管消融等非药物治疗手段提供了多种临床选择；第四，相关指南文件为临床医生提供了直接指导。由此可见，新概念、新方法的产生及应用，也必然对临床工作提出了新的要求，简言之，如何认识这些变化，如何准确掌握这些信息，并灵活在临床中应用，是临床医生恒久的课题。 近年欧洲及北美颁布了室性心律失常处理的指南意见。从内容不难看出，其遵循了解决临床问题的一贯宗旨，并结合了全面分析、综合评估的理念，力求为心脏电生理及临床医生提供清晰明了的诊疗思路，以及具体、准确的处理方法，做到“心中有数”、“手中有术”。本文重点解读“非持续性室速”部分，将根据概念及内容更新的条目作为解读的线索。 一. 心律失常的“前瞻性” 首先，应该明确，NSVT是临床上常见的无症状性心律失常。这部分患者的人群基数十分庞大。在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。大多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状，健康人群中NSVT与猝死的危险增加无关。但是，从另一个角度而言，NSVT的风险性长期以来容易在临床中被弱化。我们需要从临床证据采集的角度客观看待这一问题，由于NSVT大多数无症状，并且仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。换言之，在NSVT的广大患者中，仍然存在证据采集的缺失和不足。并不能够概览NSVT风险性的全貌。 因此，面对NSVT患者，临床医生不应简单地将其划归“低风险人群”。更重要的是甄别这些患者中具有潜在风险的人群，并进一步进行危险分层。如果从疾病发展进程的角度去考察，指南中的这一思想也就不难理解。无论是何种心律失常，包括早搏、非持续性及持续性室速，应该看做心脏功能在电学方面的异常表现，而这些异常表现往往具备潜在的结构性基础，例如，右室心肌病患者可能早期仅表现为早搏、非持续性室速，而常规超声心动图等检查也难以发现心脏结构异常。但随着疾病的进展，右心室的结构必然出现明显变化。因此，在相当一部分患者中，与心脏结构的早期检出率相比，心律失常往往具有一定的“前瞻性”。结合近年诊疗领域的进展，我们应该注意到共识文件中的潜在信息，也就是高危人群的识别应该在初始阶段就引起必要的注意，这正是充分考量了心律失常这种临床意义上的“前瞻性”。除伴有结构性心脏病的患者之外，还要关注心脏结构未见明显异常的患者。这其中，遗传性心律失常以及早期心肌病患者尤为重要。而甄别这一人群也是NSVT处理中最有意义的工作之一。 二. nsvt的疾病谱 毋庸置疑，在器质性心脏病患者中，NSVT是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的指标。NSVT的临床意义取决于潜在的心脏病或所患的器质性心脏病。因此，了解NSVT的疾病谱对后续的诊疗与评估至关重要。 指南中概述了临床中伴发NSVT的主要疾病种类，主要包括：缺血性心脏病（包括急性心肌梗死、冠心病）、心肌病（包括扩张型及肥厚型心肌病）、瓣膜病，以及继发性心脏结构异常（心力衰竭）。 1. 急性心肌梗死：强调了“抗伤”，忽视了“党” 在AMI的最初48h内，45%的患者有NSVT，但与远期死亡增加没有关系。但是，在心肌梗死48h后至第1个月，NSVT发生率约为5%～10%,NSVT的发生与新发和陈旧性心肌梗死患者死亡率明显增加有关，且合并NSVT者3年猝死率（21%）明显高于无NSVT患者（8%）。多因素分析显示，NSVT使总死亡率和猝死的危险性增加2倍，在左心室功能下降的患者中，NSVT相关危险性更高。这明确提示临床医生，应该严密关注AMI48h后合并NSVT的这部分患者。 这些数据与近年来“缺血性心脏病猝死预防”领域的关注热点密切相关。欧美指南中，将缺血性心脏病的猝死预防分为两级，简言之：无室性心律失常者，即无事件患者为一级预防；发生持续性室速、室颤以及猝死生还者，为二级预防。那么，对于伴发NSVT，但不伴有血流动力学障碍的患者，指南中并未涉及。近年来，有学者形象地将其称为1.5级预防，并在临床中贯彻，也可以看做临床医生对NSVT评估价值的重新认识。 2. nsvt的并发症 指南中，提供了肥厚型心肌病患者NSVT相关的多种数据。(1)NSVT的总发生率在20%～30%，曾有晕厥或心脏骤停发作史的肥厚型心肌病患者，约有70%～80%存在NSVT;(2)无晕厥或心脏骤停病史者，NSVT患病率为2%;(3)肥厚型心