胫后动脉内踝上链型穿支蒂网状供血皮瓣修复跟后组织缺损16例报告.docxVIP

胫后动脉内踝上链型穿支蒂网状供血皮瓣修复跟后组织缺损16例报告 操作后损伤引起的皮肤软组织损伤，以及协调和协调骨外露是临床修复的难题。筋膜蒂皮瓣和皮神经浅静脉营养血管的出现,使传统随意型和轴型皮瓣血供的分类受到了挑战。这类皮瓣的蒂部并没有轴心动脉(口径0～8mm),但成活面积长宽比例却远超过传统随意皮瓣,将其归为轴型或随意型皮瓣似均为不妥。而张世民等提供的筋膜皮肤链型供血的概念正好解决了这一困惑。2007年5月～2011年5月,我们采用胫后动脉内踝上链型穿支蒂网状供血皮瓣,修复跟后皮肤软组织缺损16例,均获得良好疗效,报告如下。 1 数据和方法 1.1 组织及标志物 本组男14例,女2例。年龄自6～56岁。致伤原因:交通事故伤10例,压砸伤6例。左足9例,右足7例。皮肤缺损范围为4cm×4cm～6cm×9cm。每例创面均见坏死组织及分泌物。受伤时间为10～40d。 1.2 手术方法 1.2.1 点的连线线 点,胫后动脉穿支发出点;线,腘窝皱襞中点与内踝、跟腱间中点的连线;面,上界达腘窝平面,下可至内踝上缘5cm,前后可达正中线,在肌腱表面连同肌膜游离皮瓣,可见自肌膜穿出呈链状供血的穿支(2～7)支,并相互交织形成丰富的血管网。 1.2.2 深肢体皮肤正常结构的观察 不驱血在充气血带下手术。按设计切取皮瓣。先取皮瓣后缘切口,直达深筋膜下。将深筋膜与皮肤缝合固定。从深筋膜下向前掀起,观察穿支血管分布情况,往往能看到呈链型分布之穿支血管。确定皮瓣旋转轴点后将皮瓣作适当调整。切开皮瓣四周,在深筋膜下游离皮瓣至蒂部。蒂部皮肤可切开,在真皮下适当游离蒂部皮肤,使蒂部筋膜宽度4cm。形成以穿支血管为蒂的岛状皮瓣。 2 随访及随访情况 术后皮瓣均成活良好。创面Ⅰ期愈合,1例出现静脉危象,经处理缓解,皮瓣完全存活。10例获随访,平均随访时间11个月。皮瓣质地、色泽好,无破溃,能正常穿鞋自由行走。 3 血管内皮的构成 张世民等于2004年提出了“链型供血”皮瓣的概念,只要将皮瓣的长轴设计线于与肢体的血管走向保持一致,3～4cm的筋膜皮下组织蒂,通过众多的细小穿支血管和筋膜-皮神经-静脉链式吻合血管丛,组织瓣的长宽比例可达5∶1均能存活。在本组手术中可见胫后动脉穿支一般有2～7支。这些血管在深筋膜、筋膜层发出蜘蛛样血管网,相互交织、吻合形成血管网,在小腿后内侧有纵向走行趋势。因此以往一穿支为蒂切取,皮瓣均能存活。 在临床实践中,以皮瓣的组织构成和血供模式分类最为常见。在组织构成上,将皮瓣分为肌皮瓣、筋膜皮瓣和皮下组织皮瓣3大系列。在血供模式上以McGregor和Morgan在1973年提出的随意型和轴型分类法对临床的指导意义最大。而张世民提出的链型血供的新类型,解释了临床皮瓣成活较长而蒂部又没有轴心动脉的困惑。在临床的皮瓣设计和切取中,皮瓣的基底应放在有较大穿支血管的部位,使链型吻合血管丛的供血来源轴型化,皮瓣得到较多的血液和较高的灌注。而皮瓣的蒂部不能做得太窄,以免损伤细小血管的吻合构成,影响皮瓣的供血。而皮瓣的切取层次应包含深筋膜血管丛、支神经血管丛和静脉血管丛,只有这样皮瓣的存活才会得到保障,才会有良好的临床结果。