炎症性肠疾病的诊断与治疗.docxVIP

炎症性肠疾病的诊断与治疗 炎症肠疾病（ibd）包括溃疡性胃炎（rc）和克罗恩病（cd）。IBD的发病年龄多为10~40岁。近年来关于此病的报道逐渐增多, 据不完全统计, 我国二者病例总数已超过2万, 其中以UC为多, 是胃肠道疾病和慢性腹泻的主要原因。IBD的临床诊断相当困难, 有文献报道, UC的初诊误诊率约为50%, 而CD的误诊率更高达70%, 因此应引起临床医生的高度重视。 UC和CD虽同属IBD范畴, 但因其病理、病程演变存在诸多不同, 最明显的区别即在于:UC通常是连续性病变, 多数情况下为求根治可选择切除结直肠段的全部原发病变, 因而认为是可以经外科治愈的IBD;CD则多呈节段性、多部位和几乎不可避免的术后复发之特点, 主流意见倾向于选择只切除病变明显肠段的保守术式, 要求尽可能保留肉眼所见的正常肠段。 1 中毒性巨肠病 CD临床表现多样化, 与发病的急缓、病变范围、部位、程度以及有无并发症有关。多数病人呈慢性表现, 病程迁延, 症状时轻时重, 缓解期逐渐缩短。最常见的症状是腹部不适和痉挛性疼痛, 常位于右下腹和脐周, 多不剧烈, 常伴局部轻压痛。主要的症状还有腹泻、发热、恶心呕吐、食欲不振、体重下降等。粪隐血可阳性, 但很少有脓血便。有时因肠穿孔、肠瘘或肠梗阻并发症而就诊。病变的肠管及增厚的肠系膜或与邻近器官粘连形成内瘘、炎性包块或脓肿, 体检时可扪及腹部肿块。少部分病人出现皮肤结节性红斑、炎症性眼病、游走性关节炎等肠外表现。 UC起病大多缓慢, 但可表现为慢性、急性、慢性急性发作和暴发型。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状, 多为脓血便, 偶有大量出血。腹痛常位于左下腹, 表现为轻到中度的痉挛性疼痛, 排便后腹痛稍缓解。当直肠受累时, 常伴有里急后重。症状严重者, 可出现高热、多汗、大量便血、腹痛腹胀、甚至休克等全身严重中毒症状, 即中毒性巨结肠症。病程较长者, 可伴有体重下降、贫血和癌变。轻者仅有大便稀溏或次数增多, 呈周期性发作。个别病人没有腹泻症状, 惟一的表现是发生诸如关节炎、脓皮病等与免疫有关的全身性并发症。 2 炎症性肠疾病的诊断地位 影像学检查在IBD诊治中占据着非常重要的地位, 其不仅可以明确炎症性肠疾病的诊断, 还可以对疾病的范围、严重程度、有无并发症以及治疗效果进行评估。 2.1 回肠术后并发症的发生 气钡双重造影是IBD的首选检查方法, 不仅可以帮助鉴别早期的UC和CD, 还可以明确病变累及范围和严重程度。由于UC导致黏膜充血水肿, 因此在早期即可在钡剂灌肠中表现为直肠和乙状结肠肠壁上细小的颗粒感。随着炎症细胞在隐窝基底部的积聚和隐窝脓肿形成, 则进一步出现斑点样改变。疾病进展, UC可表现为全结肠炎伴弥漫性溃疡, 结肠袋消失、指压征和结肠狭窄及缩短。15%~20%的重症UC病人会出现倒灌性回肠炎, 特征为回盲瓣固定和扩张、末端回肠扩张和颗粒状。在慢性和暴发型UC中, 钡剂灌肠可发现结肠挛缩和管样狭窄, 结肠袋消失和骶前间隙增大。 由于80%的CD病例可发现小肠受累, 因此钡餐检查对CD的诊断非常有价值。在CD病人中, 最早期的表现是在小肠或结肠可见口疮样溃疡, 其在造影上表现为光晕样透亮区, 中心见点样或裂隙样钡剂残留。随着疾病进展, 口疮样溃疡增大融合形成星形、匍行或线形溃疡, 在小肠溃疡多位于系膜侧, 引起肠腔缩小、对系膜缘的囊样改变和假性憩室形成。典型的表现是小肠黏膜呈鹅卵石样改变。炎性假性息肉多见于结肠。在重症病人, 溃疡穿透肠壁可导致内瘘、脓肿和窦道。 慢性CD病人, 透壁纤维化和瘢痕形成、肠壁的环形增厚, 导致小肠或结肠狭窄。部分病人由于肠壁水肿、炎症和痉挛 (非纤维化) , 导致回肠末端或近末端显著狭窄, 出现“线样征”。这类狭窄的肠段在治疗后可恢复至正常管径。20%~40%的CD在累及小肠和结肠的同时, 也可累及上消化道, 造影检查也表现为口疮样溃疡、皱襞增厚、瘢痕狭窄挛缩和内瘘。偶尔, 胃窦因纤维化和瘢痕形成而呈管样漏斗形, 即“羊角征”。十二指肠受累时, 正常的幽门结构消失而出现胃窦和十二指肠呈连续的管样狭窄, 类似于Billroth-Ⅰ式胃大部切除术后改变, 故称为“假性Billroth-Ⅰ征”。 2.2 ct在肠壁的分布及意义 虽然CT对于早期的UC诊断帮助不大, 但是重症UC病人的CT检查仍有一定意义。UC在CT上最主要的表现是肠壁增厚:尽管增厚的程度不同, 但平均肠壁厚度在8mm, 而正常肠壁厚度为2~3mm。虽然在重症UC病人中, 经常可以发现结肠肠壁的弥漫性增厚, 但是小肠肠壁极少发生改变。在注射造影剂后, 70%的UC病人肠壁会出现不均匀的强化和分层现象。该现象被称为靶样征 (target sign) 或双晕征 (double halo sign)