陈镜合从郁论治失眠经验.docxVIP

陈镜合从郁论治失眠经验 钟敬礼教授是广州中医药大学的首席教授。他从事心血管疾病，擅长治疗各种心脏病疾病、虚弱和胃肠病。他一直以 “郁”立论, 论治冠心病, 效果斐然。通过大量的临床病例观察, 近年来他又提出从“郁”论治失眠的观点。 1 “郁”为睡眠 失眠又称不寐、不卧、不能卧等等, 历代医家对其病因病机认识不一, 拟定出不同的方药进行治疗。朱丹溪认为:“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉, 故人身诸病, 多生于郁。”据此, 陈师认为, 现代人节奏紧张, 工作生活压力大, 休作节律紊乱, 缺乏运动, 饮食不节, 极易成“郁”, 而任何原因引起的郁滞不通均会导致失眠, 其中以气郁为首, 因为“气者, 人之根本也” (《难经·八难》) 。 现代人生活节奏快, 压力大, 容易产生情绪紧张、忧虑、易怒等不良情绪, 肝失调达, 气机郁滞, 魂不入肝, 故见失眠。气郁可使血液运行不畅, 致血郁;使津液运行不畅, 致湿郁。湿郁日久, 聚湿成痰, 成痰郁。反之, 血郁、湿郁、痰郁也可导致气郁。血郁脉络, 阻碍新生, 则心失所养、肝不藏血而影响睡眠;痰湿多郁滞于中焦胃肠, “胃不和则卧不安”, 痰湿蒙窍则神明失用, 寤寐异常。确实, 在临床上, 可见失眠患者常伴有郁郁寡欢、焦虑烦躁、精神恍惚、心悸易惊、胸脘痞闷、纳差便溏、面色黧黑等气血痰湿诸郁之征。长期失眠增加患者精神负担和心理压力, 又反过来加重诸郁, 造成“郁致失眠, 失眠致郁”的恶性循环。 此外, 陈师也特别重视“虚可致郁”。他认为, 部分患者原有一些基础病, 正气不足, 进而导致各种病理产物的堆积, 即“郁”, 正如《古今医统大全》所云:“诸病久则气滞血凝而成郁结”。现代医学的观点就是部分疾病可导致精神神经调节异常, 从而并发失眠。因此, 治疗上要重视解郁的同时, 还要注意适当扶正。 2 和和养成痰郁,调和营养成果 陈师认为, 气郁失眠者, 治疗以舒肝理气解郁为大法, 以柴胡舒肝散或逍遥散为主方;兼肝阴虚则以一贯煎舒肝郁, 养肝阴;郁而化热者, 则以丹栀逍遥散清热解郁。血郁失眠者, 治疗以活血养血为大法, 以桃红四物汤为主方;兼热者, 加用丹皮、玄参。湿郁者, 治疗以燥湿散郁为大法, 以平胃散为主方;郁而成湿热者, 以三仁汤宣畅气机, 清利湿热, 重者则以龙胆泻肝汤清泻湿热。湿亦可聚而成痰郁, 治疗以化痰开窍, 宁心安神为大法, 常用温胆汤加石菖蒲、郁金等;已成痰热者, 可予黄连温胆汤清热化痰, 宁心安神。若诸郁兼有, 则以行气解郁为治疗大法, 用越鞠丸或陈师自拟的开心方 (越鞠丸合失笑散, 加人参、红花等) 。 陈师强调, 诸郁以气郁为首, 正如《成方便读》所言:“治郁者必先理气, 以气行则郁行, 气阻则郁结耳。”《古今医统大全》亦明确提出:“诸病久则气滞血凝而成郁结, 治之虽各因其证, 当兼之以解散, 固不可不知也。郁滞一开, 则气血通畅, 而诸病各自以其方而易愈也。”因此, 郁证失眠诸方中, 均可酌加柴胡、香附、郁金、川楝子等理气解郁之品。其次, 可酌加宁心安神之品以治其标, 但他坚决反对不问证型而将其大量堆砌成方, 或按现代药理学的研究结果, 将有镇静安眠作用的中药组合成方, 这样是不会收到理想的效果的。再者, 失眠患者尚需结合生活调节, 包括情志、运动、饮食等, 调治结合则事半功倍。 3 清利湿,解郁而行 案1 钟某, 男, 37岁。发病前一向性急, 面色红。2009年12月3日加班后出现神情呆滞, 不能言语, 面色通红, 家人送至当地医院, 头颅CT示:左侧颞叶脑梗塞, 岛叶、枕叶、放射冠腔隙性脑梗塞。按脑梗塞处理后病情稳定出院, 血压比较稳定, 但仍见沉默少语, 言语欠清, 流涎, 失眠, 每天仅能睡1～2h, 且睡眠质量差, 听力减, 味觉减, 自觉口苦口干、口臭。之后在西药治疗基础上又加用中药、针灸, 但无明显好转。2010年1月26日来诊, 见上症, 纳差, 小便偏黄, 大便烂, 血压138/86mmHg, 心率84次/min, 舌黯红, 苔黄腻, 脉弦滑。 之前的医师多以风痰论治, 收效甚微。风痰符合中医对脑梗塞的病机分析, 且与患者症状也基本相符, 为何无效?陈师分析, 痰湿中阻, 故见大便烂、纳差, 湿郁久而从阳化热, 故见口干苦、口臭, 且犯少阳胆经, 故见听力下降, 湿热蒙蔽心窍, 故见失眠, 味觉减, 郁而少语。病邪较重, 宜清利湿热, 解郁开窍, 用龙胆泻肝汤。药用:龙胆草10g, 柴胡10g, 通草10g, 泽泻20g, 黄芩10g, 车前子15g, 生地黄15g, 当归15g, 山栀子10g, 酸枣仁30g, 远志10g, 甘草5g。每天1剂, 共7剂。是方清热利湿力强, 加之有当归养肝, 柴胡舒肝, 合而解郁, 远志豁痰开窍, 合用酸枣