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右切口疝的诊断与治疗 1 案例1 1.1 治疗非切合性切口腹部切口培养 2009年7月26日，一名61岁的女性赵某在一家女子医院接受了“右下腹疼痛”治疗，并被诊断为急性化脓性腮腺炎和穿孔。进行了紧急会阴切除和腹部引流等治疗。术后近2周，由于伤口上的脂质化，出现了切口疝。治疗后，切口没有愈合。2010年2月23日, 赵某又以“阑尾切除术后及腹部切口疝”之主诉再次入住该县人民医院, 次日行下腹部切口疝修补术, 但出院时切口仍未完全愈合, 遂转至某市人民医院再次行右腹部切口疝修补术, 目前赵某右下腹仍遗留较小切口疝。现赵某及其家属认为某县人民医院在诊疗过程中存在过错, 并因此造成损害后果, 与某县人民医院发生医疗纠纷, 诉讼至法院要求赔偿。 1.2 历史功绩与总结 1.2.1 术后处理及住院情况 住院时间为2009年7月26日—8月13日。主诉:转移性右下腹疼痛3 d。查体:神清, 痛苦貌, 板状腹, 全腹压痛、反跳痛, 以右下腹为甚, 未触及包块, 移动性浊音 (±) , 肠鸣音弱。腹穿抽出脓性分泌物。血常规检查示:白细胞20.09×109/L, 中性粒细胞0.881 0, 红细胞3.21×109/L, 血红蛋白98 g/L。入院后急诊经腹直肌外缘切口行阑尾切除术, 术中见腹腔大量脓液, 并见阑尾周围粘连、实体部穿孔、根部坏疽、表面化脓。术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎伴阑尾穿孔, 网膜组织呈急性化脓性改变。予残端结扎、距回盲部0.5 cm处切断阑尾后系膜覆盖残端, 盆、腹腔置引流管。3 d后拔除引流管, 术后第8天换药拆线时见切口脂肪液化伴感染, 切口周围疼痛, 术后2周患者出现贫血貌、黑便, 考虑上消化道出血, 给予对症治疗后腹部切口渗出减少。出院诊断:急性阑尾炎, 弥漫性腹膜炎, 上消化道出血。 住院时间为2009年8月19日—9月4日。主诉:血便3 d。查体:神清, 精神萎, 贫血貌, 腹部切口未完全愈合, 有压痛, 肛门指检指套染血。诊断:下消化道出血, 失血性贫血。入院后给予口服酚磺乙胺及补液等对症治疗后, 未解血便。 住院时间为2010年2月23日—3月8日。主诉:阑尾切除术后腹部出现包块半年余, 可复性包块约8 cm×6 cm。入院后于次日行“下腹部切口疝修补术”, 切除原瘢痕组织, 切开皮下组织, 打开疝囊见肠管无粘连, 切除疝囊壁与周围脂肪组织, PDS线全层加强缝合。术后2周切口红肿、渗出物增多, 考虑切口感染伴脂肪溶化, 继续抗感染对症支持治疗, 出院时切口仍未完全愈合。出院诊断:下腹部切口疝。 1.2.2 右腰椎断裂带补片 住院时间为2010年12月12日—12月21日。主诉:阑尾切除术后感染, 切口疝修复术后11个月。查体:腹软, 无压痛及反跳痛。右腹部腹壁局部膨出, 腹壁切口缺损约10 cm×8 cm, 有异物从疝内膨出, 质软, 未及腹部包块, 移动性浊音阴性。入院后于12月17日行右腹部切口疝修补术, 将补片置入腹腔, 术后常规抗感染、补液支持治疗。出院诊断:右腹部切口疝, 阑尾切除术后。 1.3 有其他原因 2010年11月28日, 本所司法鉴定中心意见书鉴定意见为:被鉴定人赵某因患阑尾炎行阑尾切除术, 术后切口疝形成, 致二次手术修复, 切口疝未愈, 疝囊进一步增大, 某县人民医院在两次手术医疗过程中, 未尽到告知义务, 手术方法及切口缝合有失误之处, 存在一定过错, 阑尾切除术与切口疝形成之间有直接因果关系。 2 医学鉴定 2.1 皮肤损伤的皮肤 步入检查室, 神清, 对答切题, 检查合作。右腹部有一条长7.0 cm手术切口瘢痕, 右腹部麦氏点处有一条长3.0 cm皮肤瘢痕。全腹平软, 未及明显压痛及反跳痛, 右上腹壁质地较硬, 右下腹可扪及一大小为5.0 cm×3.0 cm包块, 站立时膨出, 平卧时消失。 2.2 染致切口景观形成的主次因素和参与因素的确定 某县人民医院在对赵某实施阑尾切除术的医疗过程中存在一定的过错, 其与术后切口感染致切口疝形成之间存在一定的因果关系 (系次要因素, 参与度拟为20%~30%) 。 某县人民医院在对赵某实施腹部切口疝修补术的医疗行为中存在过错, 其与术后继发切口感染致切口疝手术失败之间存在直接因果关系 (参与度拟为80%~90%) 。 3 讨论 3.1 临床诊断与病理对照 根据赵某入院时的临床症状、体征, 腹部穿刺及实验室检查结果, 经治医院作出“急性阑尾炎 (坏疽穿孔) 、弥漫性腹膜炎”的临床诊断可以成立。术后病理提示“急性化脓性阑尾炎伴阑尾穿孔, 网膜组织呈急性化脓性改变”, 亦支持上述临床诊断。之后因阑尾切除术后切口延期愈合, 院方根据其“腹部出现可复性包块半年余”等临床表现, 作出“下腹部切口疝”的诊断可以成立。 3.2 切口感染部位 阑尾炎坏