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我院门诊西药房处方调节剂差错分析 1 处方调度差错事件 2011年1月至2013年12月，我收集了我院体外的医疗缺陷、事故和纠纷，并记录了105例医疗欺诈事件。对105件处方调剂差错事件的相关情况进行回顾性分析, 并应用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行处理。分析差错发生原因, 总结相关防范措施。 2 结果 2.1 处方中的偏差发生率 门诊西药房近3年的处方调剂差错发生情况, 详见表1。从表1可知, 我院门诊西药房近3年的处方调剂差错发生率呈下降趋势。 2.2 处方调节剂差错 处方差错类型及原因分布, 详见表2。从表2可知, 在差错原因方面, 主要为药师方面因素, 占68.57%, 其次为医师方面原因, 占18.10%, 另外患者方面和环境方面也可导致处方调剂差错。在处方差错类型方面, 以药品数量差错居多 (药师方面、患者方面) , 共36张 (34.29%) , 剂型、规格差错, 用药禁忌差错, 包装或名称相似发错所占比例也相对较高, 分别为18.10%、17.14%、12.38%。 3 讨论 3.1 其他各相关制剂对用药错误造成的错误或出现误发 本次研究结果显示, 有68.57%的差错处方都是药师方面因素所致。药师产生调剂差错主要与其工作态度、工作状态、业务水平、工作责任心等有关。药师业务水平不高对药品不熟悉, 就容易造成药品用法、用量及用药禁忌差错;药师工作时聊天, 或生理、心理状态不佳, 就容易受外界因素影响发生差错;操作过程中未严格遵循四查十对等相关调剂制度、操作规程而导致差错。例如:甲硝唑片与甲硝唑栓剂型不同, 而甲硝唑与奥硝唑名称相似, 都容易误发。倍他乐克有50 mg和25 mg之分, 同一厂家包装相似, 而头孢替安1.0 g与头孢替安0.5 g不同厂家不同规格但其包装也非常相似, 易误发。氯雷他定医嘱1次/日误写2次/日, 氨曲南和奥硝唑临床联用时出现变色, 存在配伍禁忌, 这都要求药师在发药过程中严格把关。有些药师在发药过程中只注意剂型、规格、用法用量、用药禁忌等而忽略了药品数量, 同一处方多种药品, 一种药品数量发成另一种药品数量或同一药品数量出现多发或少发, 这都是最低级也是最容易犯的错误, 应足够重视。 3.2 完善处方调节剂差错登记管理制度,提高医生及患者的知识水平 针对药房处方调剂差错的发生原因, 笔者建议采取以下措施, 以防范调剂差错的发生。 (1) 严格遵循操作规程。药师在调剂处方时, 先要对处方进行审核, 评估处方用药的正确性、合理性。 (2) 完善处方调剂差错登记制度。药房在发生差错事件时, 要立即做好登记。科室质量管理小组要向药房发放质量改进通知书, 召开工作会议, 讨论差错原因, 总结经验并制定相应的改进措施。 (3) 对医师及药师加强药学知识培训, 以提高药师的业务水平和医师的医学知识水平, 以降低药品用法、用量、禁忌差错发生率。 综上所述, 药师是处方调剂差错的主要因素, 医师、患者、环境几方面也可引起处方调剂差错。门诊西药房应加强处方调剂管理, 不断增强药师及医师的专业素质、工作责任心, 通过改善环境、规范化管理等措施, 以防范调剂差错事件, 确保患者用药安全。