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祝枳予教授治疗糖尿病血瘀证经验 朱训玉的教授是一位著名的中医、中西医结合的临床学者。他曾在北京的著名中医教授史乃墨学习中医，并在日本的金泽医学系统学习西医。他一生都在学习中医和西医的结合。祝老擅长诊治内科疑难病症和妇科疾病, 尤其在糖尿病及其并发症的治疗上颇有建树。20世纪70年代末祝老提出了糖尿病血瘀证的学术观点, 80年代初组织总结了糖尿病的辨证指标和施治方药, 为糖尿病理论的学术创新及规范糖尿病的中医治疗起到了积极的推动作用, 90年代初又提出痰瘀互阻是糖尿病慢性并发症的主要病理机制。笔者有幸作为祝教授的徒弟和研究生, 侍诊案侧10多年, 耳濡目染, 受益匪浅, 现将祝老糖尿病治疗的突出贡献和主要的临床经验总结整理以与同道共享。 1 糖尿病患者血液流变性等指标的变化 祝老勤于临床, 善于发现。他在临床发现许多糖尿病患者舌质紫暗, 或有瘀斑瘀点或舌下静脉曲张, 用活血化瘀治疗能够取得疗效, 于是在1978年提出糖尿病患者存在瘀血的学术观点, 并报道了用活血化瘀为主治疗糖尿病取得满意疗效的病例, 引起国内同道的关注。然后进一步组织糖尿病科研组开展对糖尿病血瘀证的研究。应用锥板回旋黏度计, 毛细管黏度计、微孔滤过法、体外血栓形成仪、双导血流计电阻抗容积描记法、扫描电镜及酶学测定方法等新技术, 从整体、细胞、亚细胞及分子生物学水平, 分别观察糖尿病血瘀证患者的全血黏度、血浆黏度、体外形成血栓的重量和长度、红细胞变形能力、小腿血流量、红细胞形态以及血浆血栓素B2(TXB2) 、6-酮-前列环素F1α (6-Keto-PGF1α) 水平、TXB2/6-Keto-PGF-1α、红细胞超氧化歧化酶 (RBC-SOD) 、Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶等指标的变化, 结果发现与健康人相比, 以上各项指标均有异常, 全血黏度、血浆黏度增高, 红细胞变形能力下降, 体外形成血栓的湿重明显增加, 红细胞形态异常的检出率明显高于正常人, 下肢痛及足痛患者小腿血流量减少, 足病患者减少更为显著。血瘀证患者TXB2水平升高, 6-Keto-PGF-1α水平下降, TXB2/6-Keto-PGF-1α升高, 有血管病变患者TXB2升高更为显著。RBC-SOD、Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性下降。以上研究为糖尿病血瘀证提供了客观依据。并发现糖尿病患者血液流变性等指标的异常, 在临床出现血瘀证之前就已经存在, 根据研究结果又提出了及早使用活血化瘀药以防患于未然的学术思想。在笔者研究生阶段, 吾师指导笔者用益气养阴活血方 (是祝老治疗糖尿病的经验方, 由生黄芪、生地、苍术、元参、丹参、葛根、广木香、当归、川芎、赤芍、益母草组成) 治疗气阴两虚火旺型糖尿病。观察到益气养阴活血方能够减轻气阴两虚2型糖尿病患者临床血瘀征象, 改善全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集、红细胞变形能力等血液流变学指标。同时具有一定的调节血糖血脂等指标的作用。此后的20多年, 糖尿病血瘀证的研究及活血化瘀法的运用始终是中医、中西医结合糖尿病领域研究的热点, 众多学者对此进行了大量的相关基础及临床研究, 结果均证实瘀血是糖尿病常见的病理产物和慢性血管神经并发症的致病因素。祝老认为糖尿病血瘀证可以因阴虚火旺煎灼津液, 血黏成瘀;也可以由气虚不能帅血而行, 血行不畅致瘀;还可以病久阴损及阳, 阳虚生内寒, 寒凝血脉, 脉道不利促瘀。主张临床应根据成瘀的不同病因施以养阴活血、益气活血及温阳活血等不同治疗原则。 2 糖尿病辨证分型 传统中医学把糖尿病分为上、中、下三消, 上消治肺;中消治胃;下消滋肾, 但是随着科学的发展, 三消已不能满足临床的需要。祝老领导糖尿病科研小组, 采用中医传统的四诊八纲辨证、气血、脏腑辨证方法及历代医家治疗糖尿病的有效方药结合名医施今墨的临床经验, 制定出一套适合于临床应用的辨证标准 (包括临床症状、体征、舌象和脉象等) 和施治方药。对110例糖尿病患者的临床症状和体征进行辨证分型, 提出了7个证型 (阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀阻滞型) 及其治则、治法和代表方药。观察发现临床以气阴两虚型火旺最为多见, 占67%;单独阴虚证型者仅占10%;阴阳两虚者23%。并认为糖尿病临床虽可分为阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀等不同证型, 但血瘀证可存在于临床各型之中。关于糖尿病辨证分型标准的初步确立, 在当时对糖尿病临床治疗规范化研究起到了非常重要的作用。论文发表于“上海中医药杂志”, 得到了国内同行的认可和接受。许多研究者及我科的研究生均以祝老的这一分型作为临床研究的标准。亦为90年代卫生部国家中医管理局制定的糖尿病临床用药指导原则奠定了基础。为了规范临床治疗, 还确定了不同证型的代表