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血浆置换的不良事件分析 血液转化为特殊的血液处理。我们对近1年由我院血液净化中心实施的血浆置换治疗的不良事件16例进行总结分析, 以提高临床疗效。 1 患者的肾功能不全 选择2006年1月至12月我院血液净化中心实施血浆置换的16例患者为研究对象, 分析血浆置换的原因、疗效和不良事件等临床资料。其中男10例, 女6例, 平均年龄 (42.2±13.8) 岁。行血浆置换的原因中, 急慢性重症肝炎9例[其中1例合并甲亢危象, 1例合并严重弥散性血管内凝血 (DIC) ], 大量失血休克后DIC 3例, 砷化氢中毒、视神经脊髓炎、蜂毒、系统性红斑狼疮各1例。除3例肾功能正常外, 余13例均伴有不同程度的急性肾功能不全, 占81.25%。采用贝朗公司Diapact CBP机器和费森尤斯公司的P2S血浆分离器, 16例患者共行血浆置换21例次, 其中直接使用新鲜冰冻血浆19例次 (血浆量2000~3000 mL) ;使用白蛋白加新鲜冰冻血浆2例次。血浆置换的疗效:16例中肝功能改善5例, 显著有效5例, 显效2例, 无效3例, 1例血浆置换后自动出院, 疗效无法评价。血浆置换的不良事件:21例次血浆置换中有14例次发生不良事件, 占66.7%;不良事件中低钙血症的发生率最高, 共8例次。详见表1。预后:16例中4例痊愈, 2例好转, 8例死亡, 2例自动出院。 对血浆置换前后低钙发生情况的卡方检验中可以看出, 血浆置换前血钙离子浓度低于1 mmol/L的5例患者 (即使经过治疗前的临时补钙治疗) 中均发生低钙血症, 与血钙离子浓度不低于1 mmol/L的患者 (3例发生低钙血症, 13例未发生) 比较, 治疗后发生低钙血症的几率仍显著增高 (P=0.0014) 。 2 血浆置换不良事件及原因 血浆置换作为一种特殊的血液净化治疗, 在急性中毒、免疫性疾病、肝脏损害和DIC等患者中起着很重要的作用, 但其相对较高的费用、不良事件及其不完全确定的疗效限制了其临床应用。如由于血浆置换在急性重症肝炎患者中疗效尚未肯定, 美国肝病研究学会并不推荐常规使用, 仅限于多中心临床试验单位使用, 以进一步验证其疗效, 或等待肝移植患者过渡性使用。在本组病例中, 9例重症肝炎患者除1例痊愈 (病因为急性妊娠性脂肪肝, 剖宫产结束妊娠) 、2例自动出院外, 余6例患者均死亡。大量失血性休克DIC中1例20岁青年患者经积极抢救痊愈外, 另2例老年患者死亡。血浆置换在抢救中毒和免疫性疾病方面相对疗效较好, 2例中毒者痊愈, 2例免疫性疾病患者好转。 因为实施血浆置换的患者大多为重危患者, 有时候很难界定是血浆置换的不良反应还是疾病本身的进展, 故在此我们把它们统称为血浆置换的不良事件。由于血浆置换的技术本身和大量含枸橼酸的血浆的使用, 其常见的副反应有出血或凝血;低血压休克或高血压加重、心律紊乱、肺水肿或脑水肿或间质水肿、代谢性碱中毒或高钠血症或低钙血症、血制品使用相关的风险、血小板减少, 恶心、呕吐、头痛、发热、寒战、皮疹、空气栓塞等。严重者患者可能在血浆置换过程中死亡。 在本组病例中, 我们观察到的血浆置换不良事件有低钙血症、脑水肿、肺水肿、低血压、低氧血症、心律失常、代谢性碱中毒和血小板减少。21例次血浆置换中有14例次均有不良事件发生, 占66.7%;不良事件中以低钙血症的发生率最高, 共8例次, 其中有1例次出现抽搐的临床症状。对血浆置换前后低钙发生情况的卡方检验中可以看出, 血浆置换前血离子钙浓度低于1 mmol/L的患者, 即使血浆置换开始前进行了钙剂的临时补充, 治疗后发生低钙血症的机会仍显著增高 (P=0.0014) 。提示我们应该在血浆置换治疗前后监测电解质, 血浆置换治疗前尽快将血离子钙纠正到1 mmol/L以上并维持其正常水平[如使用连续性静脉-静脉血液过滤 (continuous veno-venous hemofiltration, CVVH) 治疗], 以降低血浆置换低钙血症的发生。对该类发生低钙血症的高危患者可在血浆置换中途增加1次血离子钙的监测, 以便及时处理。本组病例伴脑水肿和肺水肿2例, 1例重症砷化氢中毒伴严重的溶血、急性肾衰、休克和低氧血症, 血浆中置换出现缺氧加重使用呼吸机治疗, 另 1例重症肝炎伴肝肾综合征, 血浆置换中意识障碍加重。上述病情变化似难单纯归因于血浆置换。血浆置换可能对内环境造成一定干扰, 但上述症状也是原发病持续发展的结束。序贯使用血浆置换和CVVH可以更好地控制内环境。虽然使用膜式血浆分离仍然会发生血小板减少, 但下降幅度不大, 勿需输血小板。 本组病例中有1例患者在血浆置换治疗过程中死亡, 该患者在血浆置换前即有房颤, 在血浆置换即将结束之前出现心律失常、心率减慢、心跳停止死亡。提示我们对于血浆置