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额窦鼻内镜下额窦引流通道的解剖特征 位于额觉峰的额鼻峡，即额尧峡，靠近许多额觉峰的气房。此外，由于手术空间小、观察角度和其他原因，在显微镜下对额侧开口和开放十分困难。经鼻额窦开放手术的关键是额隐窝中额窦引流位置的判断。已知钩突与额窦引流方式密切相关,我们试图通过术中鼻内镜下额隐窝的解剖观察,总结与鼻内镜额窦手术相关的镜下额隐窝解剖特征,探讨额窦鼻内镜手术相关问题。 病例资料及评价 选取1998年8月～2001年4月间住院接受鼻内镜手术的成人慢性鼻窦炎、鼻息肉患者301例(562侧)的病例资料。男220 例,女81 例,年龄18～50岁。有前期手术史者除外。所有患者术前行鼻窦CT扫描、鼻腔功能评价和常规变态反应学检查。鼻窦CT扫描证实合并额窦炎者280例(479侧),250例(421侧)行鼻内镜下额窦开放手术。 一、 ct扫描观察 用Sytec 4000i全身扫描机(美国GE公司)扫描。骨窗窗宽1 500 Hu,窗位150 Hu。分别进行冠状位、横断位CT扫描,层厚2 mm,层间距5 mm。 CT扫描观察内容:①冠状位:明确钩突(垂直部)上部附着方式,判断额窦引流方式(图1);②横断位(轴位):观察额窦引流通道及其周围气房的分布情况,总结这些结构与额窦引流通道的解剖构成关系(图2)。 二、 鼻内镜手术及观察 1. 鼻硬化内镜和手术器械 为AV7801-OTV-S5内镜系统,手术用0°和70°鼻硬性内镜(Olympus,日本)。手术器械为Storz(美国)和Wolf等公司产品。切割吸引器为Xomed生产XPS,使用直径4 mm弯吸切头。 2. 额窦口的确定 手术操作方法依照常规采用从前向后的标准鼻内镜鼻窦手术技术。术中钩突前上用微型剪剪断,用做额隐窝解剖的参考标志,保留筛泡前壁最上部分,作为额隐窝后壁及寻找筛前动脉的定位解剖参考标志。参考CT扫描提示的钩突上部附着方式,确认额窦口。额隐窝手术操作通常在70°鼻内镜下进行。 3. 观察和记录内容 以额窦口为中心,记录在鼻内镜下额窦口周围毗邻的额隐窝气房或结构的解剖关系特征,并对额隐窝气房解剖特征进行分型。 结果 一、 中鼻道、鼻丘气房、回采铜属植物生长人员,主要分为3. 250例(421侧)接受鼻内镜下额窦开放手术的患者中,术前横断位和冠状位鼻窦CT扫描显示: 1.钩突附着点及额窦向中鼻道引流方式:钩突上部附着眶纸板203侧(48.2%),钩突上部附着颅底106侧(25.2%),附着在中鼻甲72侧(17.1%),钩突上部分叉40侧(9.5%)。钩突上部附着眶纸板者,额窦直接引流至中鼻道为203侧(48.2%);经筛漏斗引流到中鼻道或直接引流到上颌窦者为218侧(51.8%)。钩突附着在中鼻甲根部、颅底者或分叉者均引流到筛漏斗。影像检查中未见到额窦直接引流到上颌窦内者。 2.额隐窝毗邻气房观察:额隐窝的后界主要以筛泡前壁上方为界。中鼻甲基板与筛泡前壁共同参与额隐窝后界的组成。本组有30侧(7.1%)额隐窝的后界有中鼻甲基板参与组成。前界主要为鼻骨。本组鼻丘气房出现率92.0%。额窦开口前方出现气房最多者为鼻丘气房共173侧(41.1%);外侧主要为钩突终末气房共203侧(48.2%);内侧出现气房情况较少,多为中鼻道气房共97侧(2.3%)。额隐窝后方的气房主要是上筛泡气房,共405侧(96.2%)。 有13侧形成额泡,其中3侧来源中鼻道气房,在额窦底前内侧;另10侧有鼻丘气房形成,突入额窦底前外侧。 二、 鼻内镜手术 1. 额窦开口的数字影像结果 参考CT扫描结果,术中以钩突为参照标志,在70°鼻内镜下准确定位421侧额窦开口,与影像结果一致,即203侧(48.2%)额窦开口于钩突与中鼻甲之间,218侧(51.8%)额窦开口于钩突和眶纸板之间。30侧借助切割吸引器开放额窦。47侧(11.2%)额窦口因局部骨质增生,未能充分开放。 2. 筛泡气房类型 根据术中所见,以额窦口为中心,参考钩突上部附着位置及额隐窝气房分布情况,镜下额隐窝特征分为2型(图3～6):①Ⅰ型:前:鼻丘气房或鼻骨,后:筛泡前壁上部和(或)上筛泡气房;内:中鼻甲;外:钩突上部(终末气房);②Ⅱ型:前:鼻丘气房或鼻骨;后:筛泡前壁上方和(或)上筛泡气房;内:钩突上部(偶有中鼻道气房);外:眶纸板。本组Ⅰ型203侧(203/421,48.2%),对应额窦开口于钩突与中鼻甲之间;Ⅱ型218侧(218/421,51.8%),该型额窦开口于钩突和眶纸板之间。 三、 底形成“八”抗菌形 421侧手术中,有314侧(74.6%)可见到明显筛前动脉管,两侧筛前动脉在颅底形成“八”字形。其中17侧(4.0%)骨管缺失。筛前动脉直接穿行额窦口后缘143侧(144/314,45.9%),位于上筛泡后壁颅底附着处138侧(138/314,