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牙种植的研究进展 干预锥形波束ct（rcg，jt），也称为数值体积ct（hdt），最初由意大利和日本科学家开发，20世纪末一起独立开发。近年来,随着影像医学的进步,在欧美发达国家CBCT已经广泛应用于口腔种植、正畸疗效评价、复杂牙槽外科手术、口腔局部系统重建及牙体牙髓复杂疾病的处理等。2000年前后我国开始引进CBCT,现主要应用于种植体的设计、颌面部骨折、正畸中对颅颌面骨生长发育的判定、埋伏牙定位及颞下颌关节检查等。牙齿种植计划是CBCT在口腔临床中的最初应用,也是最重要的应用。而上颌窦提升又是种植计划的难点,如何有效发挥出CBCT重建颌骨横断面及立体影像的作用,尤其是上颌窦底等的定位问题,已经成为国内广大口腔种植医生面临的重要课题。本文旨在引起相关专业人员注意认识差距,积极开展CBCT的临床实践应用和基础理论研究,促进CBCT在上颌窦提升中的应用,为上颌后牙区缺损的各类患者提供有力的保障。 1 cac的图像原理和性能 1.1 束ct重建算法检测三维重建图像 CBCT采用锥形X射线束和二维探测器,取代了传统的扇形束和一维探测器,扫描时锥形X线束只需围绕患者1周,获得在多个角度的二维投影图像,然后利用锥束CT重建算法,即可获得三维重建所需的数据,通过计算机软件在各个方向上获得多种图像——轴位图像、冠状位图像、矢状位图像、曲面成像和三维立体图像。其X线扫描范围由锥束大小决定,与传统医用CT不同。 专用于口腔三维成像的CBCT,根据成像范围的大小可细分为4级:覆盖几颗牙齿,用于局部诊断的D级;覆盖全牙列,可用于种植计划的I级;覆盖整个口腔,可进行全口腔诊断的P级;覆盖整个颅面部,能进行头颅、气道检查的F级。其中后3级常用于种植检查。 1.2 双侧牙的骨髓形态 CBCT的三次元影像,可进行上颌窦的立体检查,在行上颌窦提升术时,利用3D Data正确处理构建3D影像,并经过精确的解析后,可进行更详尽的术前诊察和植体埋入的虚拟手术,术前对于骨质形态在3D影像内容作充分了解,可预先决定植体埋入方向、植体规格,以及是否必须先做骨引导再生术(GBR),甚至决定上颌窦提升的需要量。 此外,CBCT的有效放射剂量及皮肤照射剂量均远远小于医用CT。Iwai等认为CBCT的照射剂量甚至低于曲面体层片。CBCT的曝光时间仅为10~40 s,三维重建所需的时间通常也较医用CT明显缩短。Baumgaertel等报道,在牙齿测量方面CBCT和卡尺测量结果均高度可信(r0.90)。Liang等报道,在颌骨测量方面螺旋CT和CBCT均可信。故CBCT具有低照射剂量、图像高分辨率、价格低廉等特点。 2 下颌窦内提升术 上颌后牙区的单牙或多牙缺失是口腔种植修复的常见病例,然而,因牙缺失后牙槽嵴吸收及上颌窦气化的影响,使手术的复杂性增加及成功率降低。对此,临床通常有上颌窦内提升术和上颌窦外提升术两种解决方式。CBCT的出现为上颌窦提升提供了可靠的基础依据,让手术变得准确和容易。而传统曲面断层片(图1)不能清楚显示上颌窦的准确结构及形状,也不能确定上颌窦内是否存在病变。其常表现为上颌窦与颅底重叠,难于直观辨别出上颌窦与上颌后牙区的位置关系,往往造成对窦底牙槽骨高度准确性判断上的失误,同时对窦底黏膜健康状况不能很好辨别,影响了种植手术效果,增加了并发症发生的可能性。 2.1 下颌窦内黏膜健康程度判断 目前,临床使用最多的是改良式Summers骨凿闭合式上颌窦内提升术。其手术创伤小,操作简单,适用于垂直骨高度大于6 mm的病例。由于医生不能直视术区,术前对上颌窦底余留牙槽嵴高度测量及窦底黏膜健康程度判断非常重要。 CBCT图像在矢状切面(sagittal section)上,可确认上颌窦内壁的距离(近远心距离)、因牙缺损造成的牙槽骨嵴吸收程度(牙槽骨嵴至上颌窦底距离)及是否有中隔(septum)等(图2)。 CBCT图像在冠状面(coronal section)上可判断出上颌窦宽度、牙槽骨宽度、骨壁厚度(图3,双向箭头示上颌窦宽度,单向箭头示骨壁厚度)。CBCT图像更能证实相关的存在于上颌窦内的变异或病变,提高上颌窦内提升术的成功率。图4示上颌窦黏液囊肿,可见上颌窦内半球状软组织影像。图5示上颌窦内提升术前、术后余留牙槽嵴高度测量及窦底黏膜状况。 2.2 上窦后壁骨壁血管的分布及大小 临床上,对于牙槽骨高度不足病例会选择上颌窦提升术(图6),但因上颌窦内存在各种生理或病理的状态,如上颌窦内的钙化、上颌窦内的分隔、窦腔内黏膜的厚度或积液、上颌窦外侧壁的厚度、窦壁上存在的血管影像的粗细、上颌窦内的黏液囊肿、上颌窦内的大量积液等,需要区别对待。CBCT可帮助术者在上颌窦外提升术中准确地控制提升高度,有效地保证窦底黏膜的完整性;为避免种植术中的意外上颌窦出血,需在术前对上颌窦侧壁