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锁定钢板螺钉浸出困难10例分析 近年来，非全日制缓冲钢板的应用越来越普遍。由于材料或操作的不规范，出现了相应的新问题。笔者自2005年4月至2010年3月,对10例锁定钢板螺钉术中取出困难进行分析,并总结手术方法,现报道如下。 1 临床数据 1.1 锁定钉出困难的患者 本组10例,男6例,女4例;年龄20~65岁,平均42岁。1枚锁定钉取出困难8例,2枚锁定钉2例,其中胫骨近端骨折3例,胫骨远端骨折1例,股骨远端骨折2例,股骨干中段骨折2例,股骨粗隆下骨折1例,肱骨近端骨折1例。术后1~3年取出内固定,平均15个月。 1.2 锁定钢板螺钉 术前准备器械包括空心钻、骨凿、牙科钻、麻花钻、尖头咬骨钳、大力剪、钢锯、改进丝锥。参照X光片沿原术口切开皮肤皮下,分开肌层,充分显露钢板及螺钉。螺钉取出困难但未滑槽的,可用改进改锥法取钉,即增加改进丝锥柄的扭矩,增加扭力旋出螺钉。遇到取出螺丝内六角打滑或钉板锁死现象时,使用如下方法:(1)予小号麻花钻将螺钉尾部孔道加深,予匹配螺丝刀,并加大螺丝刀扭动力矩,如不能旋出,改用牙科钻将螺钉的内六角沿对角线切割出“一”字凹槽,用“一”字螺丝刀将螺钉旋出;(2)如“一”字螺丝刀未能旋动螺钉,用直径与螺钉一致的麻花钻,将钢板上的螺钉完全磨掉,注意纱垫保护周边组织,避免骨屑残留。同时注水降温,防止摩擦热力灼伤骨质,取出锁定钢板后,空心钻沿断钉方向钻入1 cm后退出,用尖头咬骨钳拧出残留螺钉;(3)如果麻花钻头断落在螺钉内六角凹槽内,将钢板弯曲后,转动钢板,连同锁定螺钉旋松,一齐取出内固定。注意折弯或转动钢板时适宜用力,勿人为引起骨折。遇到钢板与螺钉之间打滑或扭力过大而不能旋动取出,可用骨凿先凿除少量骨质,然后将露于骨皮质外的锁定钉凿断,再取出断落残钉;(4)以上方法均未能取出锁定螺钉,于钢板对侧面皮质骨找到钉尾,用空心钻顺螺钉方向钻通双侧皮质骨,将钢板螺钉取出;(5)对于年老骨质疏松患者,钻通双侧骨皮质取出法易致骨折,可用麻花钻将螺钉两侧边的钢板钻透,或用大力剪、钢锯等配合折断钢板后,先移除钢板再取出螺钉。 2 减少手术暴露的时间 本组使用以上方法,拆除全部取出困难的锁定钢板螺钉,减少术野暴露的时间,减轻手术创伤,有利于创面愈合,术后X光片未见异物存留,无影响原有的骨强度。随访5~18个月,四肢负重活动良好,未见内固定取出后再骨折。 3 讨论 3.1 钢板螺钉与钢板骨内固定一体化设计理念不符合我国手术操作流程我国在钢板和骨 (1)电动旋入锁定螺钉,扭力过大易损坏螺钉内六角,或引起螺钉头与钢板螺纹强行错位锁定,导致钉板卡死难以取出。(2)小切口微创,由于软组织及肌肉影响显露,旋入螺钉时,螺丝刀方向与螺钉方向不同轴,或螺钉与钉道倾斜,致螺钉内六角打滑。(3)钉板锁定系统通过多枚稳定型螺钉与接骨板的锁定,使整个内固定系统形成一种类似建筑中的框架结构,获得整体的稳定性,而不是通过钢板和骨的加压增加摩擦力来维持稳定性,如违背锁定钢板螺钉与骨内固定一体化设计理念,过分强调钢板与骨紧贴,而人为弯曲钢板,或过早负重荷活动致钢板产生形变,导致锁定钢板螺纹与螺钉之间形成侧向应力,引起钉板卡死现象。(4)螺丝刀与螺钉内六角不匹配,或螺丝刀已磨损,致螺丝刀与螺钉非紧密接触,引起螺钉内六角打滑。(5)不重视锁定螺钉的拆除顺序,致部分螺钉取出后,钢板弹性回复,造成未取出的螺钉与锁定钢板之间的应力增加,引起取出困难。(6)内固定材质因素或长期留置骨髓炎排斥反应或大量骨痂长入,致难以解除钢板与螺钉的锁定。(7)旋入锁定螺钉时,不规范手术操作使钉板螺纹处于非正常咬合,而是多处错位状态,螺钉螺纹与钢板螺纹间金属压力巨大,使之产生塑性变形,致纯洁金属接近原子间距,形成“冷焊”现象,造成取出困难。(8)锁定钉板系统治疗严重粉碎或伴有严重骨质疏松的股骨远端与胫骨近端骨折,有独特优越性,不少主刀过分依赖其治疗的优越性,突视了植骨的必要性,致骨折愈合不良或关节塌陷,钢板螺钉受力负荷增加,个别患者出现断钉被大量骨痂包埋,引起拆除困难。 3.2 螺钉锁定注意事项 (1)骨折处达到骨性愈合后,钢板螺钉作为异物不宜长期存留于体内,应尽早行内固定物取出术。(2)按照LCP规范操作,不随意弯曲钢板,也不依赖锁定钉切削刀刃,有自攻作用,强行旋入,应安装导向器钻骨孔﹑准确测深﹑丝攻,旋入锁定螺钉与骨孔方向保持同轴。(3)减少电动上螺钉,最后1~2个螺纹锁定时,使用卸力螺丝工具,防止旋入过紧或锁定钉板处于错位锁定状态。(4)术中遇到螺钉内六角已损坏,不能强行旋入,应及时更换螺钉。(5)注意取锁定螺钉的顺序,且待所有锁定钉拧松后才依次取出螺钉。(6)必须使用匹配螺丝刀拆除工具,注意螺丝刀是否已磨损,与螺钉内六角是否充分接触。(7)强调取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定,避