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上颌窦底提升骨增量技术的研究进展 上颌骨的存在是上颌骨种植的主要障碍。上颌窦底提升技术(maxillary sinus floor elevation)是将上颌窦黏膜从窦底剥离后提高,在此窦底黏膜与窦底骨之间植入骨移植材料,从而有效增加骨的高度,满足牙种植的需要。这种术式是目前解决上颌后牙区骨量不足的最为有效而可靠的方法。如何能做到简单、安全、可靠地完成上颌窦提升,并且能尽快完成种植修复治疗,是当前口腔种植专家们不断探索、改进和完善的一门技术。 1 下颌窦底提升术 目前,临床上常用的上颌窦底提升方式主要有冲顶式(osteotome technique)上颌窦底提升术,又称闭合式提升术(closed sinus lift technique)或内提升术(internal sinus lift)和侧壁开窗式(lateral window technique)上颌窦底提升术。 1.1 下颌窦底提升术式的适用范围 这种术式是经牙槽嵴顶预备种植孔,在预备至接近窦底时,改用专用的骨凿将窦底骨冲击顶入窦内,提升窦底黏膜,根据所提升的高度,选择植入骨代用品或直接植入种植体。这种术式的适用范围目前尚无统一的观点,一般来说,所需提升高度约3 mm时,采用这种术式是较为安全的;在预期提升高度为4~5 mm时,很多有经验的医师仍选择这种术式,但会使穿破窦底黏膜的可能性增加,而且一旦穿破窦底黏膜后,难以进行补救;预期提升高度超过5 mm时,大多数专家建议采用侧壁开窗式窦底提升术式。 采用经牙槽嵴冲顶式上颌窦底提升术的优点是手术创伤小,术后反应轻微,植入的骨代用品能保证位于以种植体顶端为中心的位置;缺点是盲视下进行手术容易导致窦底黏膜穿破,且其一旦被穿破后,难以进行补救。 1.2 下颌窦侧壁开裂式窦底提升术 上颌窦是以鼻腔侧壁为底的锥状结构,其侧壁是由前斜面和后斜面会聚于颧牙槽嵴而成(图1),由于后斜面斜向后内,在临床实际操作中,很难直视,所以在上颌窦侧壁开窗式窦底提升术中,开窗部位一般是从颧牙槽嵴后缘处开始,向前至前斜面,长度约15 mm的部位开窗。于开窗部位进入上颌窦,将上颌窦底黏膜剥离向内上方推移后,植入骨代用品,根据手术设计同期或延期植入种植体。 根据开窗时开窗部位骨板的处理方式目前有3种术式,即磨除式、翻入式和揭盖式。 1.2.1 骨壁磨除为复合材料的情形 磨除式是应用金钢砂磨头将开窗处的上颌窦前外侧壁完全磨除,其优点是开窗的大小可在术中根据需要较为方便地调整,缺点是在骨壁磨除至接近上颌窦黏膜时有意外撕裂黏膜的可能,尤其是东方人上颌窦黏膜通常非常菲薄,导致意外撕裂的可能性更大;另外,开窗处的骨壁是一很好的自体骨来源,虽然目前有专用的骨屑收集器,但由于这类的收集器皆是在磨削的过程中与冷却盐水一起抽吸过滤,很难保证不受唾液的污染,所以在临床上较少应用。目前,国内极少有人采用磨除式的开窗术式。 1.2.2 下颌窦内分隔和骨代用品在私家车外执行中的问题 这种术式是临床较为常用的方式,按开窗所设计的长方形边缘用金钢石磨头作骨切开线,然后用一钝器轻敲使此长方形骨切开线内的骨板松动,形成一个铰链状结构翻入上颌窦内(图2、3)。 翻入式提升术的缺点如下。1)在上颌窦内存在窦内纵隔(sinus septum)时,手术操作较困难。因为在手术中通常难以确定窦内纵隔的确切位置,如果开窗部位未能避开时,则骨块的翻入就非常困难;另外,必须作2个小的开窗,这也增加了手术的时间和难度(图4)。有研究证实:窦内纵隔的出现率可达20%以上。Zijderveld等统计的100例上颌窦提升操作手术中,有48%的患者由于存在窦内纵隔影响到上颌窦提升的操作。 2)由于上颌窦底腔内正常情况下有一定的压力,此压力有将窦内骨代用品向外推挤的趋势,常有可能将骨代用品从开窗部位推挤溢出(图5、6)。所以,目前临床多采用揭盖式的手术方式。 1.2.3 骨窗内固定术式 这种方法是在开窗处骨沟钻磨至透见窦底黏膜呈淡蓝色后,用骨膜剥离子将骨块撬动、剥离并向外翻起(图7、8)。在这种术式中,骨纵隔的存在并不影响原计划的开窗大小和部位(图9)。在上颌窦底完成提升以及骨代用品植入后,还可将所揭下的骨盖覆盖于骨窗处,由于骨块参差不齐的边缘与骨窗边缘互相嵌合,可有效阻挡骨代用品溢出。此骨块多数为一长方形,所以还可以将其旋转90°嵌入骨窗内,则阻挡效果更好。 2 窦底提升术 由于经牙槽嵴冲顶式上颌窦底提升术须有一敲击冲顶的过程,会对患者产生较为明显的不适和恐惧,故临床上可先常规制备植入孔至接近窦底时,换用超声骨刀操作,由于超声骨刀可减少对软组织撕裂的风险,可以用其将种植孔底部的骨全部磨除至窦底黏膜处。 为了避免在将窦底黏膜推入窦腔时将其撕裂,Hu等提出水囊或气囊推挤上颌窦底提升术,这种方法是利用水囊或气囊将窦底黏膜