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上颌窦生理及病理性cbc影像表现 19世纪70年代中期，tatum介绍了抬起上颌后牙区的骨量，并进行了骨移植修复，增加了上肢后牙区的骨量。上颌后牙区足够的骨量是施行牙种植修复的前提,但临床上这种情况并不多见,常因上颌窦形态、生理、病理及功能状态的改变,以及上颌窦解剖结构位置及比邻的复杂关系等诸多因素造成了上颌窦提升术成功率不高,上颌窦区域的牙种植仍被认为是种植外科的重要挑战之一。 以往手术依据传统的全景片作为术前评估,但其不能获得颌骨的横断面及立体影像,也较难判断骨量的情况,且有学者统计其放大率为30%这就很大程度上干扰了种植术前对骨量的分析计算,并存在较大的人为差异。近年来应用广泛的CBCT提供的三维影像克服了X射线片只能在二维平面的粗略测定,并可利用自带的软件进行影像分析,可除去伪影,做出最明确的诊断,本文着重探讨其在上颌窦提升术中的应用,力求建立CBCT观测上颌窦与上颌后牙区关系的整体观念,以期为上颌后牙区种植术的设计和规范提供形态学依据。 为减小外科风险,本研究从以下几点加以考虑。1)为有效减少上颌窦粘膜穿孔的几率,采用超声骨刀进行开窗,并将上颌窦颊侧开窗的骨岛完全游离取出。2)为增加种植体植入的初始稳定性,通过SUMMER骨凿,采取骨挤压和压实骨粉等临床技巧。3)为预防种植体滑入上颌窦窦腔,本研究选择种植体颈部粗大\穿龈愈合的ITI种植体;选择具有特殊膜钉(membrane screw)设计的Ankylos种植体;选择具有特殊设计的上颌窦提升临时基台(sinushealing abutment)的BICON种植体;通过膜钉、上颌窦提升愈合基台、ITI种植体的穿龈、粗大的颈部,从而将种植体有效地固位于牙槽嵴顶。 1 育种因素：上臂关节的生理解剖 1.1 下颌窦内挤压提升术 解决上颌后牙区骨量不足的常用外科手段有两种,根据手术径路可分为:(1)经上颌窦外侧壁开窗植骨术;(2)经牙槽嵴顶的上颌窦内挤压提升术。对于不同术式的选择以及种植体植入时机(选择一期或二期种植)的把握,现有的临床标准主要依据上颌后牙区的剩余骨量,包括牙槽骨的质量、高度及宽度等。 1.1.1 下颌窦底提升术 上颌常规的治疗方案中,后牙区可利用牙槽骨高度(上颌窦底到牙槽骨嵴的距离)大于10mm时(图1a),才可常规植入种植体。CBCT矢状位测量牙槽骨高度,对于骨高度不足以植入长度10mm以上的种植体的病例,可考虑目前新兴的各式短种植体,如仍不能满足需要,则需行上颌窦提升术。此时宜选择冲顶式上颌窦底提升同期牙种植体植入术,较开窗式上颌窦提升创伤小,操作步骤简单,避免了二次手术,节约了患者的时间和费用,可以广泛应用于垂直骨量相对不足的上颌后牙区。 上颌窦底可利用的骨高度少于4-5mm(图1b),宜选择开窗式上颌窦提升术,于术后6-9个月行第二次手术植入种植体。而在牙槽嵴剩余骨量小于3mm(图1c)时,需先进行骨增量手术,待新骨生成后,参考可利用的牙槽骨的质量和高度,再作二期种植体植入手术。 1.1.2 宽度最小的要求 常规种植手术要求种植体外侧最少有1mm的骨壁存在,若植入体直径为4mm,则宽度最少需要6mm(理想是8mm)(图2)。在CBCT冠状面可以准确测量分析水平骨量,若不足6mm,则需要在原有牙槽骨或者种植体周围做GBR以增大颊腭间牙槽骨嵴的宽度。 1.1.3 下颌窦内剩余牙槽蝌蚪扩展法 上颌后牙区骨质疏松,通常为3类或者4类骨质,解剖上由于上颌窦没有重要的肌肉附着,最重要的功能刺激来自咀嚼压力,在牙齿缺失后,作用于上颌窦底的压力减低以及呼吸时的负压,使上颌窦向剩余牙槽嵴扩展,经久使得上颌窦底的剩余牙槽骨骨量更少,上颌后牙区牙槽嵴高度降低。 保持拔牙区域上颌窦底的三维形态,有效防止或减少上颌窦气腔化的发生,具体的可以通过拔牙后即刻骨移植或即刻牙种植,通过植骨(常用成品骨粉或自体骨)或牵张成骨的方法以增加牙槽嵴的可用骨高度和宽度,此外牙槽骨宽度未满6mm时,在做上颌窦提升的同时,也需要在原有牙槽骨或者种植体周围做GBR以增大牙槽骨嵴的宽度。 1.2 骨评论员的公司展望 以CBCT矢状位,从牙槽嵴往上25mm处作为测量基准,测量上颌窦的前后距离(即窦内壁近远心距离)(图3),平均值为31.6mm,预测骨开窗的范围。开窗术需暴露上颌窦前外侧壁,上界在眶下孔下方5mm,与上颌窦底呈水平,前后界以充分暴露开窗术区及放置种植体为宜。若上颌窦前后距离较长,仅作一处开窗,手术视野很难确认,器械操作困难,此时上颌窦粘膜的剥离推高也会增加难度,故需要做2至3处开窗。 1.3 下颌窦外侧壁开口植骨术 即从颊侧骨壁到鼻腔壁的距离,从牙槽骨嵴往上25mm处,CBCT冠状位测量上颌窦宽度(图4),平均宽度为19.3mm,以判断开窗手术的难易度。此距离过宽,利用经牙槽嵴顶的上颌窦