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上颌窦底骨增量技术的研究进展 近十年来，随着生物材料、植物外科技术和植物修复技术的发展，种植牙的应用范围越来越大。口腔栽培技术已经成为修复牙列缺损和缺陷的最佳方法。口腔医生对于种植治疗的兴趣也在不断增加,所谓种植无界限(implantology unlimited),这无疑增加了口腔种植治疗的风险。大量的种植治疗方案和策略不仅带来大量个性化治疗手段,同时也带来了大量的并发症和失败的风险。 由于存在骨质量相对较差和骨量不足等问题,上颌后牙区种植修复通常较复杂。对于上颌窦底可利用牙槽骨高度不足的种植义齿修复,解决方案只有两个:改变上颌窦底位置增加骨量的种植技术和避开上颌窦的种植技术。 1 下颌窦内提升术 目前,上颌后牙区骨量不足种植修复最常采用的技术是上颌窦区骨增量技术,主要是上颌窦外提升术(technique of sinus floor lift)和上颌窦内提升术(osteotome technique)。这是两种很成熟的种植外科技术。Tatum首先介绍了一种上颌窦底抬高并植骨术来增加上颌后牙区的骨量,以实现种植义齿修复的技术。Boyne和Jame首先报道了上颌窦成形术,随后许多学者对该术式进行了改良。上颌窦提升术通过在上颌窦前外侧壁开窗,分离上颌窦黏膜,直视下抬高窦底黏膜植入骨移植材料,达到骨增量的目的,同期或二期植入种植体。根据生理学原则及临床经验,上颌窦提升术是在上颌后部骨质严重吸收的情况下,植入种植体的一个可预测的、成功的手术。上颌窦提升术经多次改良后目前形成两种主要的术式。1)上颌窦外提升术:同期种植体植入和二期种植体植入。最常用的术式为Kent及Block描述的改良Caldwell-Luc术式。2)上颌窦内提升术:Summers报道了一种骨凿技术,对上颌后牙区密度较低的牙槽骨进行种植时,直接使用骨凿预备种植窝,同时进行骨扩张挤压和上颌窦黏膜提升。该技术包括上颌窦提升、剩余牙槽骨扩张、骨代用品植入和种植体植入4个步骤。上颌窦内提升术适用于上颌后牙区缺失剩余骨可利用高度足以使种植体获得初期稳定性,但不足以植入标准的种植体,或者用于需植入一个较长种植体。 对于上颌窦外提升术和上颌窦内提升术适应证的争议主要在可利用牙槽骨量,早期认为剩余牙槽骨高度在7~8 mm以上才可以采用内提升。外提升病例剩余牙槽骨高度在4~5 mm以上才可以同期植入种植体。笔者认为其适应证很大程度上取决于术者的临床经验和选择的种植系统(图1)。 上颌颧弓及翼板区是骨量较丰富的位置,因此,在上颌后牙区骨量不足时,也可通过翼板区种植术(pterygoid implant)和颧骨区种植术(zygoma option)来完成修复。但这些术式对术者的外科技术要求非常高,同时患者也容易产生一定的恐惧心理,临床推广受到一定的限制。 2 大麦支架维护技术的风险 上颌窦外提升技术和内提升技术的风险来自下列几个方面。 2.1 下颌窦解剖因素和种植技术 上颌窦的结构形态与骨增量手术的成败休戚相关。骨中隔是存在于上颌窦内的一种骨性分隔,这种解剖形态的变异加大了上颌窦底黏膜提升术的复杂性。在行上颌窦提升术的时候需要避开骨中隔,必要时需开2个骨窗(图2)。影响上颌窦提升的其他上颌窦解剖因素有:上颌窦骨中隔的高度、上颌窦前外侧壁的厚度、相邻牙根尖位置、骨壁上有无血管存在、上颌窦近远中和颊腭侧距离等。 对上颌窦区骨结构和形态的信息获得必须通过影像学检查。目前临床上常用的是根尖片、曲面体层片等放射检查方法,但其只能获得颌骨二维图像,影像信息由于存在重叠性,断层域不确定,对骨质密度的评价也不准确,从而不能满足精细种植手术的需要,影响种植手术的精确度,对于复杂病例还可能会造成判断上的错误。因此曲面体层片只适用于种植术前的初步检查。对上颌后牙区种植应常规拍摄CBCT。CBCT具有更精细的分辨率,可以清楚地分辨骨皮质的厚度、骨松质的面积及骨质的密度,确定骨皮质与骨松质的比例,准确按骨质结构分类,还可以在轴位影像的基础上进行多平面重建或三维重建。 2.2 下颌窦内病变的预防与控制 在上颌窦提升术中,窦腔的病理性改变是术后发生上颌窦炎等严重并发症的重要诱因。上颌窦提升术中上颌窦的感染主要来源于口腔污染、上颌窦内病原体及术前已存在的上颌窦炎的二次感染,对这些因素的控制是上颌窦提升术成功的基础。在无上颌窦病变的患者中,上颌窦骨增量术中发生的医源性黏膜穿孔不易发展成为上颌窦炎。上颌窦内常见的良性病变有上颌窦囊肿、息肉、上颌窦炎等,此外,由于抗生素的滥用,霉菌性上颌窦炎临床上也很常见(图3)。笔者认为对于涉及上颌窦的种植手术,许多窦内病变只是相对禁忌证,关键在于种植手术时机的选择。对于有症状的窦内病变,建议请耳鼻喉科医生会诊,解决上颌窦内病变后行种植手术是风险控制的关键。至于是采用微创的功能性鼻内窥镜鼻