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女性膀胱出口梗阻发病机制的研究进展 女性膀胱内收敛性疾病（pmo）是指强行收缩下的尿肌收缩，导致尿肌收缩不足。这是由不同的原因和机制引起的膀胱内收缩性综合征。近几年来, 由于尿流动力学研究的发展和尿道膀胱镜的广泛应用, 对排尿机制和BOO有了科学的认识, 使BOO的早期诊断才成为可能。BOO在临床上主要表现为:尿频、排尿困难、淋漓不尽、排尿时间延长等, 多有反复尿路感染史, 部分患者尚可表现为非感染性的慢性盆腔疼痛, 在女性排尿异常疾病中约占2.7% ～8%。 fBOO可发生在任何年龄, 以老年女性多见, 年龄越大则发病率越高。按发病年龄可分为先天性和后天性之分。无论是先天性或是后天性, 对其病因、病理目前尚缺乏统一认识。提出的学说很多, 大多以手术切除膀胱颈部组织的病理检查为依据, 推断其病因和发病机制。由于病理改变的多样化, 各学者对所见到的某些结构的来源与梗阻病变的确切性质及机制存在着分歧。综合文献, 病理改变大致分为以下几类:①平滑肌纤维增生肥大;②大量的平滑肌组织被弹性纤维组织代替 (纤维组织增生) ;③膀胱颈部尿道周围腺体的增生;④膀胱颈部粘膜下炎性浸润与水肿, 并有较大比例的鳞状上皮化生。根据以上的病理所见, 推论膀胱颈梗阻的发病机制可能有: 1 睾丸间叶组织病理学 Freedman等认为先天性膀胱颈梗阻的发病机制与成人不同, 类似于先天性幽门肥大症, 主要由于胚胎期中的发育障碍, 即膀胱间叶组织发育障碍所致。其病变主要为括约肌的增生肥厚。Chien则认为, 除了肌纤维的增生肥大外, 尚有生理性神经支配的失调, 以致形成在膀胱逼尿肌收缩时, 颈部不松弛, 从而产生功能性梗阻。在这一类型中, 感染只作为并发症出现, 而不是发病原因。 2 主要病因的关系 ①由于膀胱颈部长期受慢性炎症刺激, 水肿增厚, 细胞浸润, 妨碍了逼尿肌收缩时颈部的开放机制, 导致梗阻。②长期慢性炎症而致膀胱颈部粘膜下层及肌层的纤维弹性组织增生与挛缩。③中、老年妇女, 可因激素平衡失调而致尿道周围腺体增生, 产生与男性前列腺增生同样的症状与后果。 总之, 对上述病因分析均有支持和反对的意见。我们认为, 膀胱颈梗阻是一组由不同原因, 不同发病机制的病变所致的综合症状群。很难以单一的因素做全面的解释。对于上述各发病原因及确切致病过程, 尚有待进一步的研究。 女性膀胱出口梗阻的病因很繁多, 神经系统疾病 (如:多发性硬化症、脊髓损伤、神经性膀胱及糖尿病等) 和非神经源性疾患都可以引起膀胱出口梗阻。当前对女性膀胱出口梗阻研究比较多的是非神经源性的, 通常又分为功能性梗阻和解剖性梗阻。女性正常排尿时, 膀胱逼尿肌压虽很低 (10cmH2O) , 但仍能完全排空膀胱, 尿流率良好。可能由于多数女性排尿依靠盆底肌肉松弛, 腹肌收缩, 不需要产生很高逼尿肌压力。女性膀胱出口固有的阻力很低。在功能性或梗阻性梗阻时, 出口阻力稍有增加, 就足以扰乱排尿功能。 3 功能阻塞 功能性梗阻不存在结构或解剖的异常, 而是在正常排尿过程中表现出功能受损, 除排尿过程外, 并无其他异常发现。 3.1 影响睾丸术后并发症的因素 原发性膀胱颈梗阻 (primary bladder neck obstruction, PBNO) 的特点是逼尿肌持续正常收缩或增强收缩时, 膀胱颈不能有效地开放。此病最先由Marion在1933年提出, 故又称为Marion病。患者膀胱镜检查可以见到膀胱颈抬高外, 无其他特殊发现。影像尿动力学出现后该病的检出率大大提高, 有文献报道该病可占女性下尿路梗阻患者的20%以上。典型的尿动力学表现为正常或偏高的逼尿肌收缩, 而尿流率低下。目前对于导致原发性膀胱颈梗阻的确切机制尚不清楚, 可能的原因有:①膀胱颈部的平滑肌增生或胶原成分的沉积;Flynn等探讨了膀胱颈抬高导致的梗阻性膀胱, 其相关生长因子的表达与膀胱重量增加之间的关系。该实验发现梗阻后12小时大鼠膀胱的重量就有显著增加, 总蛋白也相应的增加, 且随着梗阻时间的延长有不断增加的趋势;增生细胞核抗原则要到梗阻发生后24小时才发现有表达, 其他如转录因子、上游粘合因子的表达也是类似的, 细胞周期蛋白E和C的表达在梗阻48小时后最为明显。提示了在膀胱出口梗阻后12小时其重量的增加主要为细胞的肥大, 而细胞的增生则要在梗阻后24小时发生。Haefliger等则进一步研究了BOO后大鼠膀胱壁平滑肌细胞和膀胱上皮细胞内连接蛋白43、26 (Cx43, Cx26) 的表达, 并发现在不断增加膀胱内压的情况下, Cx43和Cx26在转录水平和蛋白水平都有显著增加, 并在梗阻发生7～9小时后到达高峰, 但Cx43只出现在膀胱壁平滑肌细胞, 而Cx26则主要出现在膀胱上皮细胞内, 该两种连接蛋白在梗阻后表达的增加可能