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外踝韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的手术方法 踝关节损伤和韧带损伤是临床上常见的运动损伤。90%的患者在外侧支韧带损伤后出现急性损伤，10%30%的患者在慢性踝关节不稳定期出现。近年来,慢性踝关节外侧不稳的治疗越来越得到重视。多数学者认为,当慢性踝关节外侧不稳的诊断确立后,应积极进行早期手术治疗。长期的踝关节不稳定可以导致关节软骨变性,最终导致骨关节病的发生。因此,绝大多数学者主张采用手术方法治疗外踝关节不稳定。现将本组从1997年至2007年收治手术的106例病例总结报道如下。 数据和方法 一、 手术治疗前患者 1997年5 月~2007年2月,在北京大学第三医院运动医学研究所因慢性踝关节前外侧不稳定接受手术的患者共106例,其中男71例,女35例;年龄l4~33岁,平均21.5岁;运动员22例,学生16例,干部或职员18例,军人或警察14例,演员11例(杂技、舞蹈、戏曲),教师8例(体育教师5例),其他17例。踝关节外伤明确106例,其中内翻伤58例,旋后伤29例,不详19例;病程3个月~12年,平均1.2年;1年内反复扭伤3次以上26例。患者主要症状体征:踝关节疼痛106例,不稳感78例,活动受限35例,绞锁感14例,外踝关节隙压疼85侧,抽屉试验(+)106例,踝关节内翻试验阳性58例。辅助检查:摄X线片106例,应力位X线片32例(阳性发现26例),行MRI检查85例(阳性发现68例)。 距腓前韧带损伤48例,跟腓韧带损伤3例,距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤的患者55例。行踝关节镜探查病灶清理86例;单纯修复距腓前韧带58例,单纯修复跟腓韧带3例,同时修复距腓前韧带和跟腓韧带45例。 二、 术后处理外踝韧带损伤 行切开修复韧带手术前先行踝关节镜探查病灶清理术,常规使用前内、前外入路处切开皮肤5 mm。用普通注射针头穿刺,确定进入关节后,注入生理盐水20 ml,见关节充盈并能回抽后拔出针头,用小弯血管钳做钝性分离至关节囊,进入关节内至有水溢出,再用钝性穿透器带套管对准关节前侧腔室穿透关节囊(有落空感),拔出穿透器见有液体流出后,连接关节镜,将入水管与镜鞘连接,即可镜检。将关节镜推向前内侧,在关节镜透光下,观察前内侧血管和肌腱走行,并在术前标记处适当位置切开皮肤5 mm,同法分离和用钝性穿透器穿刺进入关节腔,探钩由此进入关节内。前内、前外入路在操作中可交换使用,详细探查,对病变进行相应处理。如距后三角骨切除、距骨后部软骨损伤病灶清理,应选择后内、后外入路。 本组患者均采用解剖修复外踝韧带的方法,即直接缝合或修复损伤之韧带,有的还利用周边组织(关节囊、筋膜等) 加强修复韧带。手术切口均采用外踝下弧行切口,约6~8 cm。依次切开各层,切开皮下脂肪时,勿伤腓肠神经小分支和腓浅神经分支,充分暴露腓骨远端及距腓前韧带。将跟腓韧带于腓骨远端的止点处(并带有腓骨的骨膜,宽约0.7 cm,长1~1.5 cm)从腓骨上游离,此时应注意勿伤距腓前韧带及距腓后韧带于腓骨上的止点,用中细克氏针在腓骨远端钻孔2个,用4号丝线或粗涤纶编织线缝合游离的跟腓韧带断裂端,之后将缝线从骨洞中拉出,在踝关节外翻位,将跟腓韧带拉紧,此时可见跟腓韧带上移约1 cm 左右,再将跟腓韧带的断裂端缝合于跟腓韧带上,术中可见距腓前韧带与关节囊粘连,并瘢痕化,将距腓前韧带横断,重叠缝合。 单纯解剖修复距腓前韧带时行韧带止点重建术或前外侧关节囊紧缩术。探查见距腓前韧带为陈旧损伤,未见明显近腓骨侧韧带残端,在外踝前缘切开骨膜并切除部分瘢痕,用直径1.5 mm克氏针钻孔3个,用涤纶编织线贯穿缝合距腓前韧带和关节囊,将上述缝线经骨孔穿出,将韧带断端边缘缝于外踝前缘,行止点重建术,同时紧缩关节囊。重复抽屉试验为阴性,过度内翻情况也基本得到纠正。屈伸活动不受限。 术后用棉花垫加压包扎;石膏前后托固定于踝关节外翻中立位。术后2周伤口拆线,换U型石膏托固定于踝外翻中立位。术后4周带石膏负重行走。术后6周拆石膏,换护踝负重行走,并进行踝关节跖屈、背伸活动,同时可以局部外用中药洗剂或理疗等。术后9~16周,患者即恢复正常训练。 三、 患者手术前后踝关节功能评估 运用踝关节镜技术,结合查体及MRI等辅助检查,观察慢性踝关节前外侧不稳患者踝关节膜炎性增生、软骨损伤、软组织撞击综合征、骨软骨损伤、关节游离体等继发病损。 临床疗效主要观察术后患者在行走或活动时有无疼痛、不稳定感以及踝关节活动受限等不适感,运用美国AOFAS足踝评分系统对患者手术前后踝关节功能进行评估,数据采用SPSS 12.0统计软件处理。同时对患者术后的主观感觉进行评估。 两组患者临床疗效评价及随访情况比较 1. 本组患者行踝关节镜探查共86例(5例同时行距下关节镜探查),术前诊断:距腓前韧带损伤41例,跟腓韧带损伤3例,距腓前韧带