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从肾论治五泻病机 明嘉靖腹泻是一种慢性腹泻，也称为早泻和鸡鸣泻。主要症状是，黎明银茂时腹部疼痛或无疼痛，肠鸣音即腹泻，腹泻后安顿下来，病情联系紧密解决。为临床常见的、多发的病证, 严重危害患者的身心健康。可见于西医的慢性溃疡性结肠炎、肠易激综合症和克罗恩病等。 1 财务泻之病理 五更泻以发病时间为特点命名, 较早见于《丹溪心法》“有每日五更处洞泻……, 随节饮食忌口, 但得日间上半时无事, 近五更其泻复作。”并指出其病因病机有脾肾虚衰、酒积、食积。此后, 直至明代, 后世医家对五更泻病机的认识未有超越朱丹溪者, 只是在肾阳虚衰导致五更泻这一发病机理的阐发上和治疗方药上有所发展。从肾阳虚衰阐发五更泻的病机, 以张景岳和赵献可为代表。张景岳在《景岳全书》中说:“盖肾为胃关, 开窍于二阴, 所以二便之开闭, 皆肾脏之所主, 今肾中之阳气不足, 则命门火衰而阴寒独盛, 故于子丑五更之后, 当阳气未服, 阴气盛极之时, 即令人洞泻不止也。”赵献可在《医贯》中亦说:“今肾即虚衰, 则命门之火熄, 火熄则水独治, 则令人水泻不止……, 盖肾属水, 其位在此, 于时为寅子, 五更之时, 正寅子水旺之秋, 故特甚也。”李中梓认为五更泻有“肾虚”、“食积”、“寒积”、“酒积”之不同。薛己认为五更泻有“脾胃虚寒下陷者”, “有脾肾气血俱衰者”。秦景明在《症因脉治》中指出五更泻可由肾虚、酒积、食积、寒积、痰积、肝火引起, 并对各种证型的病因病机、症状、脉象、方药有详细的论述, 特别是他提出了肝火可以导致五更泻, 为五更泻从肝论治开了先河。到了清代, 对五更泻病机的认识渐趋完善。叶天士从肝胃论治, 认为其病机是“阳明胃土虚衰, 厥阴肝气震动”, 主以泄木安土之法。从肝脾不和论治五更泻, 王孟英、张聿青、周小农皆有论述。王孟英认为其病机是“肝强脾弱, 木土相凌”。对于肝脾不和导致五更泻的病机以及与肾阳虚衰所导致的五更泻应鉴别诊断, 张聿青在医案中说“然肝病亦有致晨泻者, 以寅卯属木, 木气旺时, 辄乘土位, 盖肾泻是命火衰微而无抑郁之气, 故暴注而不痛, 肝病而木旺克土, 则木气抑郁, 多痛而不暴注。”他在病案中还记载了“肝阴不足, 脾气不足”引起的五更泻。清代名医风实夫在其医案中记载了一例因痧疹透出不畅而后发生晨泻, 用健脾疏风宣肺透疹而治愈者。柳宝诒、陈良夫在其医案中记载了五更泻兼有外感的病案。王清任治疗五更泻专从瘀血论治, 其在《医林改错》中载曰:“五更泻三两次, 古人名曰肾泻, 言是肾虚, 用二神丸、四神丸治之不效, 常有三五年不愈者, 病不知源, 是难事也。不知总提上有瘀血, 卧则将津门挡严, 水不能由津门出, 由津门入小肠, 与粪合成处, 粪稀溏, 故清晨泻三五次。”并立膈下逐瘀汤以治之。清代医家谢映庐在《得心集》医案中记载了屡次小产之孕妇发生五更泻, 用四神、归脾等健脾温肾之药治疗无效, 从固涩督脉、任脉、冲脉等奇经论治而治愈者。从五更泻的历史沿革中可以看出, 五更泻的病机是复杂的, 治疗是多样的。 2 从病机病机看 五更寅卯之时, 为少阳肝木旺时, 在阴阳为阴气始衰、阳气始发之时, 因此, 凡是能导致人体脾肾阳气不升, 或肝强脾弱者皆可引起五更泻, 现将其病因病机分述如下。 2.1 肾阳虚衰,则火不温土,则阴气阴气,则证精神以“热”热阳 先天禀赋不足, 或后天失养, 或纵欲过度、房事不节, 或久病伤肾, 导致肾阳虚衰, 命火不足。命门之火能助脾胃腐熟、运化水谷, 若肾阳不振, 则命门火衰, 下焦不暖则蒸化无, 火不温土则脾阳不振, 黎明在正常为人体阴气始衰、阳气始发之时, 肾阳虚衰则阴气将衰未衰、阳气将立未立, 阴寒乘隙而动, 夹寒水下泛肠间, 腹痛随作, 洞泻难忍。昼为阳, 人体之阳得天阳之助能够胜阴, 故不作, 夜为阴, 上半夜为阴中之阴, 阳入于阴, 不与阴争, 故亦不作。 2.2 气水不和以肝盛 素体脾虚, 或忧思伤脾, 或饮食不节伤脾, 致使脾虚, 脾虚则肝旺, 肝为阴中之少阳, 黎明寅卯为少阳木旺之时, 少阳之气萌动, 木乘土位, 脾失健运, 谷气下流而发生泄泻。 2.3 清阳最佳移风 脾虚则清阳无以鼓舞, 该升不升, 应上反下, 由此食纳失职, 运化无权, 水谷不归正化, 水反为湿, 谷反为滞, 湿滞交阻, 导致清阳下陷, 中焦湿困, 黎明之前, 时值水旺之时, 阴尽阳升之时, 阳气应升未升, 阴气应散未散而泻作, 昼为阳, 脾阳得升, 故泄泻夜为阴, 上半夜为阴中之阴, 阳入于阴, 不与阴争, 故亦不作。 2.4 实践以阳当之时,阳被逐,阴气被滞,则以“则阳”胜阴,则“则阳”胜阴 脾胃素虚, 又过食生冷, 或感受寒湿, 重伤太阴, 日积月累, 则脾阳被遏, 阴寒水冷结于内, 白天阳能胜阴, 故泄泻不作, 夜晚阳入于阴,