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儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗附15例报告 孟吉义的骨折最初指的是1.3米长的尺骨骨折，然后在水平方向上合并仰骨头。经过进一步的观察和研究，它还包括水平尺骨骨折或水平尺骨骨折，以及水平尺骨和仰骨骨折。儿童陈旧性孟氏骨折较为常见,易误诊漏诊,在临床工作中该病的诊治仍存在较多的争议。2000年3月至2005年5月,我科共收治儿童陈旧性孟氏骨折15例,均进行手术治疗,效果满意,报告如下。 临床数据 一、 损伤2例,错误呈节 本组15例,男12例,女3例,年龄3～14岁,平均7.2岁。伤后1～3个月就诊8例,3～6个月就诊3例,6～12个月就诊3例,1～2年就诊1例。受伤原因:坠落及摔伤10例,交通事故伤3例,砸伤2例。本组患儿合并桡神经损伤2例,尺神经损伤1例。按Bado法分型:Ⅰ型(伸展型)11例,Ⅱ型(屈曲型)3例,Ⅲ型(内收型)1例。 二、 手术方法 1. 尺骨骨折的重建 臂丛麻醉后,采用肘外侧切口Boyd方式从肘后肌和尺侧伸腕肌间隙进入,显示肱桡关节及尺骨上端骨折端。辨认环状韧带,保护好环状韧带附着点和环状韧带残端及桡神经深支,清除肱桡关节间隙和上尺桡间隙处纤维瘢痕组织和增生的骨组织,显露尺骨骨折处,多已畸形愈合,在骨折成角顶部行斜行或Z形截骨,使尺骨短缩得以延长,复位后用加压钢板或克氏针固定髓腔内固定。对于未骨性愈合者凿去骨痂使尺骨原骨折端充分显露。 2. 韧带、关节囊缝合加固 找到环状韧带残迹,属滑脱而连续性完好的,使之复位,若韧带松弛则作紧缩缝合并与周围韧带、关节囊缝合加固以防止再滑脱。环状韧带完全断裂呈纤维瘢痕的,通过修剪环状韧带起始部和附近的关节囊及瘢痕组织,形成一条新的纤维韧带条索,调整合适的松紧度,牢靠缝合固定于尺骨切迹处,自肘后经皮贯穿肱骨小头与桡骨头钻入一细克氏针,固定肱桡关节。 3. 桡神经深支松解具体结果 合并桡神经或尺神经损伤的,常规探查、松解神经。若骨折复位后,尺神经张力过大,可将其前置减压。本组术中发现2例桡神经深支在Frohse弓处粘连、受压、变细,小心游离桡神经,进行松解减压。1例尺神经变细,2 cm已纤维化,行病变段切除,神经端端吻合后将其前置减压,后因神经功能恢复不满意于3个月后再次手术,术中见粘连,给予松解减压,注入透明质酸酶凝胶抗粘连阻隔剂2 ml。 三、 其它抗感染治疗 术后长臂石膏固定关节于屈曲90°,前臂旋转中立位,每1～2周摄X线片,另外,行相应的抗感染对症支持治疗。3～4周后去除石膏及克氏针,练习肘关节及前臂功能。对有神经损伤的病例,术后使用促进神经功能恢复的药物及高压氧治疗1～2个疗程,每疗程7～10 d,神经损伤患儿多在术后3周～6个月恢复。 四、 肘关节伸屈及旋转受限情况 本组15例均获随访,随访时间10个月～5年,平均24个月。根据Mackay等病情评定标准结果:优11例,肘关节伸屈、旋转功能正常,桡骨小头无脱位,神经功能正常;良3例,肘关节伸屈受限20°以内,旋转受限10°以内,桡骨小头无脱位;差1例,伸屈及旋转受限在50°以上,桡骨小头半脱位或脱位,肌力明显减退。本组优良率93.3%,其中1例功能差者为受伤时间达1年6个月,骨折畸形愈合合并尺神经损伤的患儿,除该例脱位外,其余术后无桡骨头再脱位的情况,所有病例骨折均获得愈合。 讨论 一、 功能障碍的形成原因 陈旧性骨折是指骨折超过3周以上。儿童陈旧性孟氏骨折多由误诊漏诊、治疗不当或延误治疗所致,可导致严重的关节畸形及功能障碍。其形成原因主要有:(1)儿童骨骼由于其结构的特殊性,对应力的反应与成人不同,可以出现弹性变形、弓形弯曲、完全骨折移位等表现形式。在前三种情况下,临床症状轻微,常易疏忽。(2)桡骨头骺二次骨化中心3～6岁才开始出现,此前拍片未能发现桡骨头脱位。(3)治疗不当,复位不充分。故误漏诊和治疗不当是造成儿童陈旧性孟氏骨折的主要原因。 二、 建立尺骨长斜形截骨 尺骨成角和短缩畸形的矫正是手术成功的关键一步。陈旧性孟氏骨折,尺骨畸形愈合,尺骨相对比桡骨短,是影响桡骨头复位的一个重要原因。有的作者主张不必强求尺骨的解剖复位及内固定,只需维持肱桡关节的复位和稳定即可。有的学者则认为,应恢复肱桡关节、近尺桡关节的解剖关系并牢靠固定尺骨骨折,以防止桡骨头再脱位。我们在手术中体会到,陈旧性孟氏骨折尺骨大多发生畸形愈合,导致近尺桡关节及肱桡关节的解剖关系发生改变。我们采取尺骨长斜形截骨,不仅可以矫正尺骨成角畸形,同时可使尺骨延长,使桡骨头容易复位,且减少复位后桡骨头和肱骨小头间的压力,复位后采用钢板或张力带克氏针坚强固定,利于功能恢复。由于是长斜形截骨,截骨面接触多,易于愈合,但并非所有尺骨均需行截骨手术,我们对尺骨成角≤10°的未作截骨。术中桡骨小头均可获得良好复位。 三、 环形韧带重建的手术方法 环状韧带的修复是争