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前路手术治疗孟氏骨折36例疗效分析 近年来，科学家们不断扩大了这一范围，将大腿骨的小头分为室外、前部或后部骨折，以及大腿骨的水平骨折或大腿骨的双骨折。此类损伤兼有骨折和脱位,治疗较复杂,在具体治疗措施上若不能二者兼顾,则预后多不佳,已成为临床骨科的一大难题,一组大宗资料显示:孟氏骨折在6 081例常见肘部损伤中占13.05%,其中在尺骨近端骨折中占49.71%。我院1996年1月~2000年1月应用前臂骨折整复内固定及环状韧带重建术治疗36例,占同期孟氏骨折的41.8%,取得了满意的效果。 1 临床数据 1.1 损伤的类型及分型 本组36例,男20例,女16例。平均年龄38.6(6~50)岁。车祸致伤27例,高空坠落伤9例,均系闭合性。新鲜损伤33例,陈旧损伤3例。按照Bado的4型分类法分型见表1。合并桡神经损伤6例,颅脑损伤4例,脾破裂伤1例,下肢骨折5例,脊柱骨折5例。 1.2 主要症状和症状 伤后均有明显的局部肿疼、活动受限,骨折错位严重时畸形明显,伴有旋转痛及压痛,个别病例于肘前或侧方或后方可触及隆突的桡骨小头。 1.3 桡骨头骨折的形由 此类骨折和脱位造成的解剖上紊乱改变了前臂的生物力学,手术的目的是矫正尺骨畸形及维持桡骨头的稳定并恢复其功能,本术式指征为:(1)手法整复失败的新鲜骨折; (2)陈旧性骨折,肘关节伸屈受限和前臂旋转功能障碍,但桡骨头尚可复位者(3~6周内); (3)术中探查到环状韧带损伤严重且无法直接缝合修补者。 1.4 治疗方法 1.4.1 桡骨骨折的复位和固定 肘后Boyd切口即起自肱骨外髁上方,经肱三头肌外缘至尺骨鹰咀突,沿尺骨嵴延伸至尺骨骨折以远外。显露尺骨鹰嘴突、尺骨背缘、肘后肌及尺侧伸腕肌后首先处理尺骨骨折。在整复骨折时应尽量少剥离尺骨骨膜,以保留骨折断端的血液供应,用三棱形骨内针或钢板固定尺骨骨折。若为陈旧骨折错位不愈合,切除骨折两断端病理组织后行内固定和髂骨植骨术。从肘后肌和尺侧伸腕肌间隙进入,显露旋后肌,切开关节囊和骨膜,因桡神经深支从旋后肌纤维中穿过,为防止其损伤,应在关节内和骨膜下进行剥离。显露尺骨桡切迹、肱骨小头和脱位之桡骨小头。提起桡骨小头,试行复位桡骨小头成功但不能维持,对于陈旧性损伤还应切除近尺桡关节处的瘢痕组织直至试行复位理想。在切口内适当部位制备一深筋膜骨膜条(1.0cm×10.0cm),其蒂部应在尺骨鹰咀的背外侧。于尺骨冠突下方确认尺骨桡切迹并在其稍下方钻孔,制成裂隙,将筋膜条经裂隙由后向前拉出并绕过桡骨颈,整复桡骨小头,拉紧筋膜条,松紧度以不影响桡骨头旋转且不能滑出为宜,光滑面对桡骨颈,在穿入孔外与蒂部做重叠缝合固定。若深筋膜条不易制备,则在大腿外侧切取一2.5cm×10.0cm阔筋膜条,将其光滑面朝外并折叠缝合成长筒状,穿过同上法备妥的骨洞后同时绕过桡骨颈对接后重叠缝合。合并桡骨骨折者,另作切口行整复和三棱针或钢板固定术。注意用于尺、桡骨固定的三棱针应分别与其相应的骨干弧度保持一致,关闭切口后用长臂石膏托将肘关节固定于90°(Ⅲ型固定于130°)、前臂中立位。 1.4.2 主动肘屈伸 术后抬高患肢,手术反应减轻后即行手指及肩关节活动。4周后改为夹板外固定,早期功能锻炼时保持前臂中立位,在保护下作主动肘屈伸练习,防止尺骨骨折处旋转,否则会造成尺骨延缓愈合甚至不愈合。当X线片显示骨折处大量骨痂生长后,辅助应用CPM仪作肘关节屈伸活动,逐步加强前臂旋转功能的康复训练。 2 术后并发症重建 本组36例中,克氏针加张力带固定2例,尺骨髓内针固定28例,钢板固定6例;桡骨髓内针固定6例,钢板固定2例。环状韧带重建材料采用深筋膜29例,阔筋膜7例。经1~3.5年(平均2.5年)随访,肘关节和前臂平均活动范围:肘关节为20°(伸)~120°(屈),前臂旋前65°,旋后90°。按照Broberg和Morrey评估标准进行评估:优17例,良16例,可3例,优良率为91.7%。 3 讨论 3.1 桡骨小头切除 成人孟氏骨折依据受伤史、体征,尤其当X线片显示前臂骨折且通过桡骨头颈的中心轴线不能平分肱骨小头的桡骨头脱位征象,不难确诊。但小儿往往对受伤情况不能详细叙述,对桡骨头脱位极易造成漏诊,漏诊率可达20.8%,因此,应掌握小儿肘部的X线解剖特点,即Smith征具有诊断上的实用价值,指桡骨头的纵轴延长线应通过肱骨小头的骨化中心,否则为桡骨小头脱位。造成漏诊的另一个常见原因是X线片范围较窄,特别对于多发伤者,仅摄尺骨中下段X线片,桡骨头脱位则未能显示,因此 ,凡是前臂骨折都应加拍肘关节标准正、侧位片,以确定桡骨小头的解剖位置是否正常。新鲜孟氏骨折应急诊给予闭合整复、外固定。手法整复失败及复位后不稳定易错位者,应限期行内固定及环状韧带探查术。对于早期诊断和治疗不当失去手术机会者,后期往