升麻鳖甲汤、十枣汤及大陷胸丸治疗肿瘤危重症的临床应用辨析.docxVIP

升麻鳖甲汤、十枣汤及大陷胸丸治疗肿瘤危重症的临床应用辨析 《经方》是汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中记载的方剂。其特点是方简力宏, 临床如方证相应, 则效如桴鼓。其医理精深, 运用得当, 诸凡各科杂病治疗上均可借鉴。现将升麻鳖甲汤、十枣汤及大陷胸丸3个经典方剂在肿瘤危重症中的临床应用辨析如下。 1 升麻龟甲汤 1.1 赤斑斑的治疗 升麻鳖甲汤出自汉·张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》, 为治疗疫毒蕴于血脉之阴阳毒证。邪毒在阳分, 可见面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、唾脓血等症。方中重用升麻, 借其升散之力透邪解毒, 《本经》谓其“主解百毒”;鳖甲为血肉有情之品, 既可行血散瘀, 又可领诸药入阴分以搜毒;蜀椒秉其纯阳之气, 可解毒止痛, 又能领诸药出阳分而透邪, 还可引火归原, 以降上焦之火热;当归活血;雄黄、甘草解毒。全方力在解毒透邪, 养阴活血, 凡毒热壅闭血分证皆可用之。 1.2 临床表现与治疗方法 患者, 女, 65岁, 于2013年10月11日以“左肺恶性肿瘤, 腺癌IV期, 脑转移, 双肺转移, 骨转移, 肺门、纵膈淋巴结转移, 胸腔积液, 阻塞性肺炎”收入中国中医科学院广安门医院 (以下简称我院) 肿瘤科治疗。住院期间予顺铂+培美曲塞常规化疗, 配以胸腺五肽调节免疫功能, 地塞米松磷酸钠注射液以抗炎, 并辅以镇痛等对症治疗。2013年10月14日, 入院第3天, 因患者大便不通、腹胀, 予禁食, 改为肠外营养支持。次日患者开始发热, 体温高达40.7℃, 予抗感染、解热镇痛等对症处理。2013年10月17日, 患者出现叹气样呼吸, 呼吸频率10次/min左右, 遂以呼吸衰竭转入ICU。时患者意识模糊、呼之偶有反应, 呼吸浅慢, 下颌式呼吸, 发热, T 38.8℃, 心电监护:HR 140次/min, RR 8次/min, Sp O279%, BP 90/70 mm Hg。血生化检测提示:白蛋白24 g/L。急予气管插管、补液、纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症等处理。 患者舌像暗红有瘀斑, 苔薄白, 脉细数弱。结合上述临床表现, 中医辨证为气阴两虚、痰热内结蕴毒证, 治以益气养阴、解毒散结法, 方选升麻鳖甲汤, 加山萸肉、生黄芪、女贞子益气养阴之品。方药组成:升麻50 g, 西洋参60 g, 山萸肉30 g, 生黄芪90 g, 女贞子30 g, 鳖甲30 g, 当归30 g, 生甘草15 g, 川椒10 g, 雄黄0.5 g (冲服) 。原方中雄黄为四硫化四砷的俗称, 加热至一定温度后可在空气中氧化成为剧毒成分三氧化二砷, 即所谓的砒霜。现代药理学研究证明, 雄黄有抗肿瘤作用, 对细胞有强烈的腐蚀作用, 雄黄经肠道吸收后会引起头晕、腹泻等症状, 长期服用会导致肝、肾功能的损害。故使用前经家属签署知情同意书。汤汁经留置胃管鼻饲, 连服7天。 2013年10月27日查房, 患者神志转清, 精神较前明显好转, 自主呼吸平稳, 治疗前后胸片对比明显改善。见图1。予拔除气管插管, 患者4天后出院前往当地医院继续专科治疗。 按语:本案患者经西医常用的治疗措施效果不佳, 故采用中医药干预。综合患者的临床四诊资料, 认为此证为感受时邪, 毒邪壅盛, 阻遏气机, 使升降失调, 气结日久, 邪入营血, 伤阴耗气, 故治宜升麻鳖甲汤合芪贞饮益气养阴, 祛邪辅以扶正。《金匮要略心典》云:“毒者, 邪气蕴结不解之谓”。患者肿瘤并发呼吸衰竭, 症状虽与阴阳毒各异, 但病机均有蕴毒, 故仍用升麻鳖甲汤解散诸邪。升麻鳖甲汤兼具攻毒解毒 (雄黄、升麻) 、阳毒用热药 (蜀椒、雄黄) 、透邪和透热转气等特点, 开后世升降气机、以毒攻毒治法之先河。 2 10剂、止痛药 2.1 枣汤、大陷胸径丸 十枣汤出自汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》, 原方主治悬饮, 表现为咳唾胸胁引痛, 心下痞硬, 干呕短气, 头痛目眩, 胸背掣痛不得息等症, 为攻逐水饮名方。组方为大戟、甘遂、芫花三味捣散, 用十个大枣煮汤调服。方中甘遂等性味苦、寒, 归肺、脾、肾三经, 善消经隧之水湿, 其性峻烈;然“邪之所凑, 其气必虚”, 《医方论》云“仲景以十枣命名, 全赖大枣之甘缓, 以救脾胃, 方成节制之师”。原方用法谓:得快利后糜粥自养, 意在中病即止, 不可尽剂。同属逐水名方的大陷胸丸亦出自《伤寒论》, 原方主治“结胸证项亦强, 如柔痉状”, 方为大陷胸汤加味, 即大黄、芒硝、甘遂三味, 更加葶苈子、杏仁, 以泻肺水, 上药以白蜜煎水调服, 用白蜜者为缓和诸药峻烈而设, 与十枣汤中大枣同义, 使其缓攻而不伤正。其中大黄、芒硝行承气之势, 涤荡热邪, 合葶苈、甘遂共奏逐水泄热之功, 而两方合用其效尤显。 2.2 肺癌案4:蓄积液案 患者, 男, 60岁, 主因“发现双